mercredi 30 juillet 2014

Fluor, en prescrire ou pas ?

C'est dur d'être favorable à l'administration de fluor chez le nourrisson pour la prévention des caries dentaires quand on voit comme moi tous les jours de cas de fluorose. Mais je vais tâcher d'être objective.

(NDLR: tout le monde n'a pas la chance d'avoir une maman dentiste (ce que m'a dit ma pédiatre), on ne peut renier l'apport du fluor dans la diminution du nombre de caries).

(NDLR: j'évoque ici le fluor donné sous forme systémique par voie orale (gouttes, comprimés...)).

Dans un premier temps, il est nécessaire de comprendre qu'une fois les dents sur l'arcade le fluor n'aura pas d'action sur la minéralisation de l'émail mais juste sur sa composition (en gros au lieu d'avoir des cristaux d' hydroxyapatite on aura de la fluoroapatite plus résistante à la carie).



Arcade dentaire et âge d'éruption

Par ailleurs il est important de noter que les dents de lait se forment pendant la vie in-utéro, les dents définitives commencent également leur minéralisation pendant la grossesse (voir tableau en dessous). C'est pourquoi il est important de ne pas consommer de médicaments sans l'accord du médecin (en plus du risque tératogène, certains comment les tétracyclines engendrent des colorations indélébiles sur les dents définitives).



Âge de minéralisation des dents définitives

Une dent définitive met en moyenne 9 ans pour se former, les 3 premières pour la construction de la couronne, les 3 suivantes pour le début d'édification de la racine et les 3 dernières se déroulent une fois la dent sur l'arcade pour terminer l'édification radiculaire.



Exemple panoramique dentaire d'un enfant de 6 ans, on voit que les couronnes des 2èmes molaires et prémolaires sont déjà formées.

La prescription de fluor chez l'enfant ne doit pas être systématique et doit répondre à plusieurs critères pour évaluer le risque carieux. La prescription par voie orale a un but préventif uniquement. 

Si l'enfant a des aînés, c'est plus facile de mesurer le besoin. Surtout si ils ont eu des caries précoces ou de nombreux soins dentaires. C'est le rôle du pédiatre, du médecin de famille et du dentiste de savoir reconnaître les enfants qui en ont besoin. 

                                       

Comme vous pouvez le constater la fluoruration n'est jugée nécessaire qu'en cas de risque carieux élevé. 









L'apport en Fluor quand il est jugé nécessaire en rapport avec le risque carieux doit être mesuré et ajusté en fonction des teneurs dans l'eau de boisson (eau de ville, eau en bouteille). 

Si le calcul peut paraître fastidieux il est indispensable pour éviter un excès de fluor (fluorose) qui est néfaste pour les dents et pour les os. 

Recommandations apport en fluor en fonction des teneurs dans l'eau de boisson AFSSAPS/OMS

La fluorose prend des aspects divers et gradués en fonction de l'âge et du degré d'exposition. Il n'y a pas de traitement une fois l'émail altéré. 

L'université d'Oslo a produit cet index très utile.


Profondeur de l'atteinte de la dent en fonction
de la gravité


Formes de fluorose

Fluorose très légère (celle la plus rencontrée en France)

Forme fréquemment rencontrée pour les patients ayant grandi au sud de l’Algérie ou au Maroc.


En résumé :

  • avant de faire ingérer à votre enfant du fluor tous les jours demandez-vous si cela est nécessaire.
  • contrôlez les différents apports en fluor pour éviter un surdosage.
  • prévenez la carie dentaire en évitant le grignotage et les apports en sucre (boissons, bonbons, biscuits).
  • brossez les dents de vos enfants jusqu'à ce qu'ils soient autonomes, puis surveillez-les.
  • utilisez des bains de bouche fluorés (nettoyage à la compresse chez les enfants de moins de 2 ans) puis dentifrice fluoré sous surveillance pour éviter que l'enfant en avale.
  • parlez-en à votre médecin et dentiste.
  • faites de contrôles annuels dès 6 ans (et avant si vous remarquez des lésions carieuses).










vendredi 25 juillet 2014

Peut-on (doit-on) noter son dentiste ?

Il fut un temps (que les moins de 20 ans ne peuvent pas conn-) où l'on se fier au seul bouche à oreille pour trouver un soignant. Le DrUntel soignait toute la famille et les voisins, tout le monde était content, personne ne se posait de questions.

Maintenant on aime bien les classements. On veut trouver le meilleur kebab, l'hôtel à meilleur rapport qualité prix de la Baule, le meilleur lycée du monde.

Pour preuve les numéros de l'express/lepoint dont les ventes cartonnent et qui reviennent tous les ans.


Le classement c'est rassurant, ça aide à faire des choix cruciaux. Comment choisir entre DrDelajambe et DrDubras pour sa prothèse de hanche, comment choisir un centre de PMA, comment choisir son centre de traitement anti-cancer ?

C'est aussi accepter de ne se fier qu'à des chiffres, à des statistiques. Les mêmes qui disent que vous avez plus de chance de vous faire foudroyer plutôt que de mourir croqué par un requin (sauf que dans votre région il n'y a presque jamais d'orage par contre vous aimez bien le bodyboard en dehors des plages surveillées).  Ou les mêmes qui disent que statistiquement une grande compagnie aérienne ne peut avoir 2 crashs majeurs la même année. 

Il suffit de voir les commentaires sur tripadvisor pour comprendre les dangers d'une classification établie par un juré de non-experts. Certains sont conquis par des points qui sont rédhibitoires pour d'autres.

On est tous différents, nous n'avons pas les mêmes attentes, ni les mêmes problématiques.

Pour être dit de référence (autre que le Niveau De Preuve Moi-Même) il faudrait faire vérifier les points suivants :

- La douleur
La question classique dans le choix d'un dentiste, "t'as t-il fait mal ?".  Quelle était la situation de départ ? Le patient avait t-il une rage de dent/un abcès/une gingivite ... auxquels cas l'anesthésie peut être longue à prendre.
On a forcément pas la même expérience si on vient pour un simple contrôle détartrage que si on vient pour extraire une dent de sagesse mandibulaire.

- Le délai pour obtenir un rendez-vous.
A tempérer par les exigences du patient libre que le jeudi entre 18h et 19h15. Si on vous propose 3 créneaux dans les 3 jours mais que vous ne pouvez venir que le samedi après-midi ce n'est pas de notre faute.

- La disponibilité
Répond au point précédent. A écouter certains patients on devrait être ouvert tous les jours même le dimanche. Le fait d'avoir une vie sociale et familiale étant un mauvais point. 
Et je ne parle pas du fait de partir 15 jours en vacances en Août alors que l'emploi du temps est vide et les laboratoires de prothèse fermés.

-Le temps d'attente en salle d'attente
Certains patient arrivent à 8h30 pour un rendez-vous à 9h. Non seulement ils ont de grandes chances de patienter devant une porte close (voire sous la pluie) mais en plus ils ne seront pas sortis plus rapidement. Je râle souvent face aux retards mais la préparation du matin c'est sacré.
Le mieux reste de s'arranger pour arriver 5-10 minutes avant pour avoir le temps de se garer/repérer le bouton pour ouvrir la porte plutôt que d'appeler 10 fois ...

-La tête du soignant
Certains voudraient n'être soigner que par des hommes d'autres des femmes. On encore faire sa sélection sur les pages jaunes.
D'autres veulent un "vieux de la vieille" et abhorrent le jeune.
D'autres pires laissent passer un "argh" en ouvrant la porte quand ils voient qu'on est trop gros/trop grand/trop petit/trop jaune/trop basané/trop moche/ pas à leur goût.
Racistes restez chez vous.

-La sympathie du soignant
Certains sont peu aimables et peu affables mais pas pour autant mauvais. D'autres adorent parler mais c'est pour masquer leur incompétence (on parle de moi ?).
Comme tout être vivant doté d'empathie nous répondons aussi à la personne en face de nous, si elle est mal-aimable et arrive 10 minutes en retard sans s'excuser il est "normal" qu'on ait pas envie de faire la conversation.

-La durée du soin
Tout dépend du motif de la visite,si vous posez 36 questions redondantes ...
Un détartrage dure 15 minutes en moyenne. Pour certains 2 séances seront nécessaires, pour d'autres un simple polissage de 5 minutes sera suffisant.
Il en va de même pour une carie ou un traitement canalaire.

-Le prix/le devis
Tout dépend de quelle situation on part et ce à quoi on aspire. Tout dépend du soin qui a été réalisé. Il n'y a pas de prix fixes pour une séance, tout dépend de l'acte.
Si on veut le sourire de Shakira alors qu'on une bouche en touches de piano ça va forcément chiffrer.

-La réponse aux attentes
La demande que je décline le plus souvent est celle du blanchiment. Elle est souvent formulée par des gros fumeurs/gros buveurs de café/patients qui ont du mal avec l'hygiène dentaire. Bizarrement le peu qui pourrait y accéder (hygiène impeccable, aucune carie...) n'en émet pas le souhait.
Je ne parle pas du "je veux un bridge comme celui de ma voisine" qui ressemble fortement au "faites moi la coupe de Jennifer Aniston" alors qu'on a des anglaises. 

-Le parking
En province il est facile d'installer un parking privé mais quand on bosse en plein centre-ville on en parle ?

-Difficulté pour trouver le cabinet
Certains aimerait un fléchage type "mariage" pour trouver l'emplacement et arrivent la bouche en cœur iphone à la main après avoir cherché 30 minutes.
Si vous êtes doté d'un smartphone vous savez que les plans sont disponibles (dès la recherche pages jaunes d'ailleurs). Pour les autres la plupart des grands axes sont équipés de plans de la ville.Et rien ne vous interdit de vous renseigner avant.

-Lecture en salle d'attente
La blague commune est qu'il n'y a souvent que des Elle de 1995 (enfin plutôt la dernière année des Madame Figaro et Express/LePoint).
Oui les pages sont écornées voire arrachées, cela semble être un passe-temps agréable pour les enfants de nos patients.

-Propreté de la salle d'attente
Malgré notre bonne volonté et votre délicatesse, certains êtres oublient l'existence de la poubelle pour déposer mouchoirs, restes de gâteaux et détritus en tout genre.

-Propreté des toilettes
Commencez par nettoyer derrière votre enfant/mari qui n'a pas encore acquis le fonctionnement de la balayette.

Vous voyez quoi d'autres comme critères ? On fait quoi on nomme un inspecteur ?


L'accessibilité handicapés ne devrait pas être un critère, tous les cabinets devraient avoir un accès, même si certaines copropriétés (à Paris surtout) s'opposent à des travaux importants (voire impossible dans certains immeubles).








mercredi 16 juillet 2014

Nous ne sommes pas des prestataires de service, nous sommes des soignants.

Voilà MrX qui se présente à moi, il a vu un autre praticien  il y a  2 mois mais il n'a pas voulu accéder à sa demande alors il est reparti en claquant la porte. 

Comme souvent (avec certains patients) il a mal à une dent et c'est forcément celle que j'ai soigné moi (ça doit être la réminiscence de l'ancienne douleur). Il ne peut pas avoir mal ailleurs. Même si elle est dévitalisée et qu'il a mal au froid (ndlr : une dent sans pulpe ne peut réagir au froid, au chaud ou au sucre).

Il veut que je l'extraie. Je fais une radio, lui montre qu'elle ne présente pas de lésion à l'apex (au bout de la racine). Mais la gencive est un peu gonflée (bienvenue à toi Gingivite !). 

Il persiste à dire que c'est là alors que 2 dents plus loin un énorme cratère orne sa dent de sagesse.

Mais non sa dent de sagesse va bien. Je lui fais le test au froid, forcément il sursaute sur la dent de sagesse et m'autorise à l'extraire. 

Pendant 15 minutes cela n'a été que négociations entre lui qui voulait absolument qu'on lui enlève une dent qui va bien et pas celle atteinte et moi qui essayait de lui  faire comprendre que je ne fais rien sur commande.

Il est fini le temps des soignants paternalistes, qui savaient et dont le diagnostic était respecté.
Maintenant on remet tout en question en fonction de son expérience, de celle de sa concierge et de ce qu'on a vu sur doctissimo.

Maintenant le patient croit qu'il est un client (parce qu'il paie) et qu'il a donc tous les droits.

Le droit de décider par quel soin commencer. Le droit de décider si il vient à l'heure ou pas. Le droit de décider qu'un acte n'est pas nécessaire. Le droit de réfuter un diagnostic. 

Je fais de la résistance car je suis jeune, et c'est maintenant que nous devons nous battre pour leur faire comprendre que nous sommes des soignants. Nous avons fait des études, nous suivons des formations , nous savons reconnaître une carie, une infection, une maladie de la gencive ou de l'os.

Nous ne pouvons nous fier au seul ressenti du patient car la douleur peut se projeter ailleurs que là où est elle réellement. 

Nous ne sommes pas là pour satisfaire un désir mais pour prévenir/traiter/réparer.

Vous devez nous remettre votre confiance pour que l'on avance ensemble, et non vous méfier, remettre en question notre analyse, notre plan de traitement.

Vous pensez qu'en un clic vous pouvez avoir les dents blanches/réalignées/soignées vous vous trompez. Certaines choses se font par étapes et vous devez être patients. 

Vous êtes des patients pas des clients.

Nous ne sommes pas des prestataires de service, nous sommes des soignants.

PS: le patient est revenu. Il m'a affirmé la tête baissée que j'avais raison il n'a plus eu mal après l'extraction de la bonne dent.

A lire un post qui date mais qui fait écho à ce que j'évoque dans cette façon de vouloir faire de la médecine un commerce .

mercredi 9 juillet 2014

Sealants: en avoir ou pas ?

Les sealants sont un peu le seul acte que font certains dentistes sur les enfants. Car c'est le mieux rémunéré (généralement on en fait 4 ou au moins 2) et celui le moins traumatisant (pas d’anesthésie).

C'est un acte de prévention mis en place pour les molaires définitives remboursé jusqu'aux 15 ans de l'enfant.
Dans les faits il est vraiment "utile" dans les 3 ans qui suivent l'éruption de la molaire définitive, car l'émail est encore immature donc plus sensible aux caries. Donc jusqu'à 9-10 ans pour les premières molaires et 15 ans pour les secondes.

Sur le papier c'est un acte super simple à faire. Il suffit juste de nettoyer la dent à la brossette, d'appliquer un acide, attendre 30 secondes, rincer-sécher, appliquer le composite, polymériser à la lampe puis polir. En somme 4 minutes par dent, donc 4 dents en 20 minutes max easy.




Sauf qu'en réalité, ce ne qu'on ne voit pas sur les schémas, c'est le patient. Par essence il est jeune, il a une langue qui bouge et de la salive qui coule. Parfois la dent est à peine sortie et recouverte de gencive ...

Les parents demandent toujours cet acte, en pensant que c'est un droit mais ignorent qu'il est n'est pas nécessaire si l'enfant ne présente pas de risque carieux particulier (par exemple aucune caries, bon brossage, sillons peu marqués) et surtout qu'il doit toujours être réalisé dans de bonnes conditions.

J'en fais peu car souvent c'est plus une séance de combat pour garder la dent au sec, et les patients les plus compliants sont souvent les moins nécessitants. 

Un père m'a récemment regardé de haut quand je lui ai dit que je n'en ferais pas sur son fils, sur qui une carie avait été galère à soigner. C'est difficile de leur faire comprendre que travailler dans la salive (ou bouche fermée) est un facteur favorisant la reprise carieuse, ce qui est dommage pour un acte de prévention sur une dent saine.

Je ne compte pas le nombre de patients qui ont eu une carie sous un sealant. Justement parce qu'il a été fait dans les mauvaises conditions. Et/ou que personne n'a prévenu les patients qu'il ne fallait pas s'abstenir de brosser (CE N'EST PAS UN VACCIN ANTI-CARIE ni une armure, tout soin peut toujours s'infiltrer si on ne se brosse pas les dents, ou si on a une mauvaise hygiène alimentaire).

Dans l'idéal, il faudrait poser un champ opératoire (digue dentaire) pour chaque dent.


Dent isolée de la salive/langue par digue dentaire


Ou avoir une assistante au fauteuil qui aspire et tient la langue.


Existe-t'il des assistants ? J'aimerais bien en rencontrer.

Petite canule d'aspiration salivaire, dite "paille"


La dernière option est de s'armer d'un bon stock de cotons salivaires et de se battre avec la langue et l'aspiration pour garder au sec.

Par ici le rouleau !


Il conviendrait comme pour tous les soins que les autres professionnels de santé gravitant autour de l'enfant (je pense aux infirmières scolaires ) arrêtent de dire aux parents que cet acte est indispensable, pour modérer leurs propos et rajouter que c'est à faire en fonction de l'examen buccal. 

Il conviendrait aussi qu'on exécute cet acte dans des conditions optimales en expliquant au patient qu'il doit continuer de pratiquer un brossage rigoureux.

mercredi 2 juillet 2014

La stratégie de la sucette.

La sucette je n'étais ni pour ni contre (bien au contraire).

J'en ai acheté 4. Pas n'importe lesquelles. Souvenez-vous de cet post de blog.




Je pensais que j'en aurais besoin à la maternité pour la "nuit des pleurs" mais j'ai oublié de les mettre dans ma valise car je n'avais pas eu le temps de les stériliser. 

J'ai donc fait sans. Ça été d'autant plus facile que bébé Carie n'a jamais hurlé une nuit entière. C'était une vraie marmotte jusqu'à ses 3 semaines.

Avouez que c'est moche ...

A quoi ça sert de fourrer une sucette à un bébé qui s'endort tout seul en mangeant ? 
A quoi ça sert de lui donner des mauvaises habitudes en introduisant un parafonction ?
Voulais-je vraiment que sur toutes les photos de mon bébé on voit une affreuse sucette et ce jusqu'à ses 3-4-5 ans ?  Comment la retirer une fois qu'elle est introduite ? Comment décider à quel moment on la donne dans la journée ?

Certains diraient que c'est un "bouchon de bébé", qu'on l'insère pour être tranquille sans écouter pourquoi le bébé pleure, sans chercher à savoir ce qu'il cherche à exprimer. D'autres diront que c'est moins pire que le pouce, et que tous les bébés ont besoin de sucer pour s'apaiser. 

Puis est venue l'angoisse du soir et on (la famille, les amis) a commencé à me dire que j'allais craquer, que je devais le lâcher et le laisser dans le transat avec sa sucette. Même la pédiatre me disait de ne pas être sectaire et de lui laisser sa chance.

J'ai craqué.
Je me suis dite que peut-être je pourrais regarder 100 % Mag tranquille sans avoir à danser la valse pour le calmer.
Sauf que la tétine ne tenait pas dans sa bouche (en fait la sucette iltet est conçue pour être moins néfaste qu'une sucette normale entraînant un mouvement différent de la langue, mouvement qui provoque son éjection), il fallait la maintenir enfoncée. Donc rester à côté (donc pas moyen de découper des légumes en même temps sauf si je trouvais une élastique pour lui maintenir) (chose que je n'ai pas faite, j'attends la maternelle pour l'introduction au SM). Et encore ça c'était dans les moments calmes car quand il a besoin de hurler il préfère garder la bouche ouverte et donc ne suce rien et autant apprendre à lire à un poney.

MrCarie a voulu qu'on achète une autre sucette, une "normale". Enfin que j'achète plutôt car j'étais la plus à même de rentrer dans une pharmacie. Mais j'ai résisté encore et toujours, trouvant d'autres moyens pour tenter de l'apaiser durant ses crises (durant lesquelles j'essayais parfois de maintenir une sucette en place).

Et un beau jour le miracle est arrivé, à force de balader sa petite main sur son petit visage, il a trouvé son pouce.

Et là j'ai compris que je n'aurais pas à me lever la nuit pour remettre une sucette perdue, que je n'aurais pas à laver les sucettes tombées au sol, que je n'aurais pas à me battre pour qu'il parle sans.

Certes il aura besoin d'orthodontie mais ça je le savais dès la naissance (déformation professionnelle oblige je lui ai trouvé une légère promaxillie).

Et je suis bien consciente que dans 3-4 ans je devrais restreindre l'usage du pouce la journée puis la nuit. Mais chaque chose en son temps.

Vous pouvez lire ce lien aussi.

Et chez slate.

mardi 24 juin 2014

Rallonge

J'aurais du reprendre aujourd'hui.

Je ne sais pas ce qui s'est passé dans mon cerveau pour croire que j'aurais trouvé une nounou pour les mois d'été, sachant que le ramadan commence samedi (ou dimanche ?) et que tout le monde part en vacances en Août .

Entre ça et BébéCarie qui ne veut toujours pas faire ses nuits (enfin je pense qu'il n'a pas compris que 5h du matin c'est pas vraiment le matin en fait), qu'il ne veut pas de biberon (il ne veut pas de sucette non plus donc on va dire qu'il n'aime pas le silicone) et mon poil dans la main qui a poussé.

J'ai décidé en commun accord avec MrCarie (qui a la base ne voulait pas que je reprenne 6 semaines après l'accouchement) (ce qui est quand même assez court comme congé mat' ça se conçoit) de rester à la maison.

Le titulaire a fait la gueule.

Le remplaçant non.

On verra si j'aurais toujours un boulot en septembre (je suis pas à l'abri d'une tentative de coup d'état sur mon fauteuil).


mercredi 18 juin 2014

Double peine

J'ai un peu trop d'empathie. Surtout avec les enfants. Je ne sais pas si le fait d'être mère ou juste parce que je leur veux du bien. Mais c'est dur pour moi de voir des gamins souffrir, surtout sur le fauteuil. C'est d'ailleurs pour ça que je ne soigne plus les patients contre leur gré malgré le consentement des parents qui sont prêts à les attacher pour "qu'on en finisse". Mais ces jours-ci j'en ai de moins en moins, la plupart se laissent faire sans broncher.

(Par contre j'ai moins d'empathie pour les enfants qui délibérément me disent qu'ils en ont marre alors qu'on a rien commencé, dont le père me regarde comme si j'étais une méchante femme qui avait battue son fils quand je lui ai dit de garder la bouche ouverte.)

Là où ça se corse c'est quand se présente à toi un gamin mignon mais associé à un parent que t'as envie de taper contre un mur. 

Exemple 1:  enfant polycarié qui aurait besoin d'un suivi régulier et d'un traitement orthodontique, qui bénéficie de la CMU dont rien à débourser pour la mère, sauf qu'elle s'en contrefiche et ne fait rien. Voilà comment tu te retrouves à soigner un enfant sur les jours de garde du papa pour sauver les meubles.

Exemple 2:  enfant polycarié dont j'ai fait le traitement canalaire de ses 4 premières molaires mais qui ne revient pas pour " étanchéifier " le tout car la mère oublie, pansement qui partent, dents qui se réinfectent, abcès répétés, pas de guérison, pas de présentation à l'othodontiste. Bilan 4 dents foutues que je veux devoir extraire un jour.



Exemple 3:  le classique du "je prends rendez-vous quand la petite a mal mais j'oublie de revenir aux suivants".

"Mais il reste des dents à soigner !"


Le point commun c'est que le gamin reste avec ses caries qui s'amplifient (jusqu'à preuve du contraire le processus carieux est irréversible), avec des douleurs qui augmentent, des abcès qui percent, des nuits sans sommeil, des journées sans manger, une bouche presque foutue à 10 ans (ou avant). 

Ces patients on a une grosse envie de les virer (enfin sauf le premier vu que le papa est cohérent lui) sauf que ce n'est pas de leur faute, mais celle de leurs parents qui ont toujours une bonne excuse pour louper un rendez-vous. C'est difficile de dire "non je ne le prends plus" en sachant qu'aucun dentiste ne risque de les prendre rapidement (car nouveau patient et enfant en plus). On a envie de leur laisser une énième chance, de les croire.

Puis à contre-cœur on les note sur la liste noire en sachant qu'on a fait le maximum et que ce n'est pas à nous d'éduquer les parents. 

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