vendredi 24 octobre 2014

Mastiquer c'est la vie

On est plus tournés vers les apports nutritionnels, les calories, teneurs en gras, sucré, salé (mangez bougez), mais on omet de parler de texture, de "mâche", de consistance.

J'en ai déjà parlé. L'allaitement au sein reste le meilleur garant d'un bon développement de la face pour un enfant de moins d'un an. Si on ne peut pas/ne désire pas (si l'enfant refuse, perd du poids et qu'on se décourage face aux médecins parfois trop dissuasifs), il existe maintenant des tétines reproduisant à merveille le mouvement de succion du sein, élaborées avec des dentistes. Iltet que je teste (approuvé) (commercialisé également sous la marque babymoov) et nuk (pas testées). 
Pour être efficace d'un point de vue physiologique, l'allaitement au sein devrait durer au moins un an. Quand on pense à l'allaitement, on parle souvent de qualités nutritives ou de lien mère-enfant mais on omet de parler de cette fonction physiologique primordiale.
Tous les bébés naissent avec une mâchoire inférieure en arrière (rétrognathie) et c'est ce jeu de succion qui va "corriger". 

Un succion passive favorisée par un biberon classique ne développe pas la musculature dans le sens transversal. Pour stimuler la croissance il est indispensable que l'appareil manducateur (mâchoires) soit sollicité dès la naissance (page 8/19) 


A l'âge d'un an, il est impératif d’introduire (ou d'avoir introduit) des aliments en morceaux avec de la "mâche". C'est à dire ne pas hésiter à faire manger comme les adultes le même plat, quitte à couper plus petit. Le repas sera plus long qu'avec un plat tout préparé (déjà digéré) mais il donne l'habitude de la mastication à l'enfant qui n'est pas censé avaler tout "tout rond". 

musculaire masticatoire qui en résulte.  ( Christophe OTTE  kinésithérapeute podolgue et Olivier OTTE docteur en médecine dentaire Article publié dans la revue professionnelle des ostéopathes :REFERENCE OSTEOPATHIE. (octobre/novembre/décembre 2011))

Contrairement aux idées reçues, un enfant qui n'a pas de molaires de lait peut manger des morceaux (Avez-vous déjà essayé de mettre votre doigt entre les arcades dentaires d'un bébé de 5 mois ? N'avez-vous pas eu mal quand il vous a mordu ?). Bien sûr on augmente la dureté en fonction du nombre de dents. On ne demandera pas à un bébé de 6 mois de manger 100g de penne al dente. Mais à 18 mois il en est tout à fait capable. 
Jusqu'au premier anniversaire de l'enfant, le lait reste l'aliment principal (et le seul indispensable), le reste des aliments est introduit sous le nom de "diversification" justement pour faire découvrir (et non dans un but nutritif propre). 
Même si c'est salissant, il ne faut pas hésiter à donner des fruits bien mûrs (une demi poire que l'enfant pourra tenir et sucer), un quart de banane ... Non seulement l'enfant va jouer avec, mais en plus il va découvrir la déglutition et la joie de la mastication. (Pour plus d'informations sur la diversification menée par l'enfant, cliquer ici et ici ).

A ses 2 ans, un enfant doit manger comme ses parents. J'ose espérer que vous ne vous nourrissez pas que de purées de légumes, de steak hachés et de compote en tube. 




Quelques exemples simples pour les 2 ans et plus :
- remplacer la compote liquide du goûter par un fruit entier (coût économique moindre de surcroît)
-préférer les fruits entiers plutôt que du jus de fruit (sauf au petit déjeuner à la limite) 
- ne pas donner systématiquement des coquillettes 10 fois trop cuites, préférer une cuisson al dente et des pâtes "adultes" qu'on doit mâcher et non juste gober. 
- éviter les mélanges céréales-chocolat au lait (ou lait chocolaté) du matin. Faire boire le lait à la paille à la limite et bol séparé pour les céréales.
-ne pas hésiter à donner du vrai fromage plutôt que des yaourts.
-proposer du pain cuit, éviter les pains briochés/pain de mie  industriels


Il est évident que la génétique (et l'hérédité) prend une grand place dans le développement de la face (et la nécessité ou non d'un appareil orthodontique). Si les 2 parents ont eu un appareil orthodontique et des possèdent des mini-mâchoires, il y a peu de chance que l'enfant en ait une large. 

Le but de l'instauration d'une alimentation adéquate est d'éviter les extractions multiples en préalable des traitements orthodontiques . Ces extractions peuvent être rendues inutiles si on agit en amont par un traitement précoce (ou interceptif) mené avant l'éruption des incisives latérales maxillaires (entre 7 et 9 ans). Le but étant en parallèle avec l'instauration d'une ventilation nasale (un autre facteur important pour le développement de la face) d'avoir des arcades dentaires suffisamment développées pour que toutes les dents puissent être mise en place. Une fois la dysharmonie installée, l'expansion n'est plus possible. Un développement insuffisant de la face peut avoir de graves conséquences sur la santé de l'enfant (rhinites chroniques, ventilation orale persistante ...)










J'extrapole sur mon sujet de prédilection (les dents !) mais si vous séchez sur vos menus, voici 2 sites que j'aime beaucoup. La première fait manger des légumes à ses filles sans que ce soit de la torture (toi même tu sais) et la deuxième vous guidera vers de merveilleuses brioches  et   teste pour vous sur sa fille la diversification à la cool.

Je précise que je n'ai aucun lien avec la société Iltet (ou Nuk,) et que toutes les tétines  Iltet essayées (et approuvées) ont été achetées par mes propres moyens. 

mercredi 22 octobre 2014

Dans mon cabinet idéal

On commencerait par un environnement ni trop propret ni trop glauque. Pas forcément une banlieue cossue mais pas non plus le décor d'une arrière ZAC. Un énorme panneau "cabinet dentaire" serait accroché au fronton afin que même les malvoyants puisse le voir et qu'on ne nous dise plus "j'ai pas trouvé le numéro 176 de la rue, vous êtes où?";

Il y aurait un parking de 5-6 places pour que je puisse me garer sans avoir à chercher une place pendant une heure et que les patients n'aient plus cette excuse d'avoir tourné dans le quartier.

On aurait un visiophone pour voir qui sonne et ne pas avoir de mauvaises surprises. On aurait aussi une entrée ou un interphone indépendant du reste de l'immeuble (mais est-ce possible ?) pour ne pas ouvrir à tous les voisins.

L'équipe disposerait une vraie salle de repos afin de permettre des pauses café/thé/repas conviviales. Des toilettes privées seraient inaccessibles au "public" afin de garder un espace propre à nous.

Une femme de ménage viendrait une fois par jour le matin avant l'ouverture. Elle serait engagée via une entreprise de service afin de pallier aux absences dues aux arrêts maladies et aux vacances.

L'assistante arriverait à l'heure et ne partirait pas avant en se sauvant. On lui stipulerait dans son contrat la liste des tâches à réaliser chaque jour. Elle n'attendrait pas 2 jours avant de faire la stérilisation des instruments, elle répondrait au téléphone sans dire au patient de patienter pendant qu'elle finirait sa conversation avec sa copine. Éventuellement elle nous aiderait au fauteuil au moins pour les prises d'empreinte, sinon pour débarrasser et nettoyer l'unit. Je continuerais à faire mes encaissements et ma comptabilité mais elle pourrait éditer les devis et les ordonnances. Elle aurait donc été formée pour son poste et saurait donc reconnaître une lime quand on lui demanderait de nous en ramener.
Elle ne donnerait pas de rendez-vous aux patients que l'on ne veut plus voir, même si c'est le cousin du beau-frère du caïd du quartier. Elle vérifierait les coordonnées des patients en prenant les rendez-vous pour pouvoir les joindre.
Bien sûr elle serait payée en conséquence et serait déclarée. Elle serait augmentée régulièrement si elle le mérite.
Et tant qu'à faire ELLE pourrait être un LUI parce qu'on est en 2014.

Le titulaire veillerait à une juste répartition des patients et prendrait les enfants de ses patients en soins au lieu de les refiler systématiquement à son collaborateur. Il ne prendrait pas ses vacances obligatoirement du 15 juillet au 15 août en obligeant son collaborateur à rester là pendant ses congés. Il prendrait un vrai remplaçant afin que le collaborateur développe une vraie patientèle et ne soit pas occupé ou débordé que 3 mois dans l'année. Dans la mesure du possible, il veillerait à assurer ses urgences et ne pas transformer son collaborateur en SAV gratuit. Il s'engagerait sans à avoir à changer de fauteuil tous les 5 ans à le faire travailler dans des conditions décentes (une aspiration qui fonctionne, une pièce plus grande qu'un local pour radio panoramique ...).
Il intégrerait le collaborateur à l'équipe et lui proposerait de devenir son associé pour préparer son départ en retraite en douceur.
Et tant qu'à faire le titulaire ce serait moi et ce serait le cabinet du bonheur.


samedi 11 octobre 2014

Le nerf de la guerre

"Bon pour les couronnes j'ai réfléchi, je vais faire ça à l'étranger". 

Scène courante au cabinet, pas forcément estivale mais favorisée par les retours au pays annuels (voire semestriels) de certains de mes patients. Ce n'est pas du vrai tourisme dentaire, il n'y vont pas que pour ça mais en profitent. Bulgarie, Pologne, Turquie, plus rarement la Chine, quand le voyage dure un mois ou plus pourquoi se priver ?

D'autres fois le patient pratique le tourisme dans la ville et aux alentours, se déplace au gré des rendez-vous glanés, bien sûr il ne nous dit pas en arrivant qu'il est venu chez nous car son dentiste ne pouvait pas le prendre avec 15 jours ou qu'il est trop loin. Bizarrement la plupart ne comprend pas pourquoi on ne peut pas jongler avec 2 praticiens (qui plus est qui ne se connaissent pas et ne communiquent pas leur plan de traitement).

Quand ils voient que mon emploi du temps est plus vide et propice à des soins rapides, ils me demandent avec naïveté de tout préparer pour que leur dentiste n'ait plus qu'à poser la couronne. 

A une certaine époque, j'étais gentille et je m'exécutais (je m'ennuyais tellement que j'avais besoin de patients). Maintenant j'ai compris que pour être rentable (et ne pas gagner un tarif horaire moindre que la nounou) je devais abandonner les actes déficitaires.

Le traitement canalaire en est l'exemple criant. J'y passe parfois une heure entière pour 93.91 euros (le taux de rentabilité minimum d'un cabinet étant 50 euros pour 30 minutes on est déjà en dessous). Si le patient ne fait pas de couronne ensuite, la restauration par composite sera aussi déficitaire (entre 19.28 euros et 43 maximum) (légère revalorisation avec la nouvelle ccam) . Quand le patient revient ! 

Dorénavant je teste la motivation du patient avec le devis. Pour savoir si il est prêt dans la durée (Rome ne s'est pas faite en un jour), si il ne va pas se lasser au bout de 2 séances. Savoir également si il est prêt à investir pour sa (ses) dent(s). 

Ce n'est pas qu'une question de moyens puisque la plupart est disposée à faire un blanchiment non remboursé à 300 euros. 

Très rares sont ceux qui n'ont pas de mutuelle, et dans ce cas je les invite à se renseigner auprès de l'assurance maladie pour les différentes aides (ponctuelles ou régulières). 

Evidemment j'ai gardé une once d'humanité, et je soulage les douleurs, mets des pansements là où ça risque de faire mal et extraie les dents limites qui n'auraient pu être gardées qu'avec une restauration prothétique (ces fameuses dents où aucun pansement/composite ne tient et dont le traitement canalaire baigne dans la salive si on ne fait rien).

J'ai peut-être un planning moins plein mais au moins je ne fais plus de bricolage ou sauvetage inutile où pour la 5ème fois de l'année la dent casse faute de parois résiduelles solides. 

jeudi 2 octobre 2014

Maniaque (2)


Je rigole quand on me dit que certains bébés ont peur de l'aspirateur. Le son était tellement familier in utéro qu'il n'en a même pas peur. 

Il faut dire que durant ma grossesse non seulement je me retrouvais parfois seule une après-midi entière (à devoir me lever et ouvrir la porte) mais j'ai dû aussi faire le ménage. Enfin du. Personne ne m'a forcée. Mais vous iriez vous faire soigner chez un dentiste dont le sol est parsemé de cheveux ? En bonne maniaque j'ai donc lavé le sol pour redonner un peu de dignité au lieu. (N'étant pas folle et ne voulant pas encourager le titulaire à ne pas engager une femme de ménage ou à ne pas payer l'assistante pour qu'elle le fasse, je n'ai bien sûr nettoyé que ma partie) (inutile de dire que la situation n'a pas bougé et que l'on me regarde toujours passer l'aspirateur avec des grands yeux éberlués).

Avoir une chambre à la maternité avec un distributeur de gel hydro-alcoolique accroché au mur me ravissait, en rentrant chez moi j'en ai collé dans chaque pièce non dotée de lavabo, les bactéries n'avaient qu'à bien se tenir ! Chez moi le terrain est miné, et au fur et à mesure je lâche du lest pour "immuniser" BébéCarie à la vraie vie (sol non javellisé qu'il prend plaisir à lécher). 

Le grand choc de l'année a été le retour au cabinet.

Certains ont eu des ballons et une guirlande disant "welcome back !", pour ma part j'ai retrouvé une pièce sans dessus dessous. 

J'ai un peu fait une crise d'angoisse. Puis j'ai repris mes respirations abdominales (mon ventre me remercie). J'ai commencé à compter les tâches d'eugénol à décaper (tâches qui ont cette propriété d'être tenaces si on oublie de les retirer à la fin de la journée) et j'ai retourné tous les tiroirs. 
C'est tellement drôle et facile de laisser son bébé à la nounou et de retourner bosser, comment ne pas se réjouir de ne pas retrouver un univers familier et de devoir prendre une journée à tout ranger ? J'avais tellement souhaité qu'il soit à l'aise que j'avais rechargé les tiroirs, mis à disposition tout ce qui me paraissait essentiel sans qu'il ait à farfouiller dans la réserve. Apparemment ça ne lui a pas paru opportun de faire de même (l'ergonomie étant le meilleur ingrédient de notre efficacité). 

Finalement remettre tout en ordre n'était pas le plus compliqué, ça c'était la façade, la partie visible de l'énorme horreur que j'allais découvrir.

L'état du cabinet reflétait parfaitement l'état des soins effectués en mon absence par mon remplaçant.

Inutile de dire que c'est catastrophique.

A suivre.

mercredi 24 septembre 2014

Sociologie du "sans-dent"

Difficile de ne pas réagir à la polémique des "sans-dents", surtout qu'en toile de fond se dresse toujours la même menace, celle d'abolir les "privilèges" des professions privilégiées qui ont de bons revenus.

On associe à tort les soins dentaires aux prothèses qui ne sont pourtant pas la part majoritaire de notre activité (même si j'aimerais mieux pour mes finances). Des dentistes trop optimistes avaient prédit la disparition des prothèses totales pour les années 2000. Même si elles se font plus rares et restent l'apanage des personnes âgées, c'est loin d'être le cas. Contrairement aux pays scandinaves, la prévention n'a pas eu l'effet escompté sur notre "manque d'hygiène" culturel (les français ayant la réputation à l'étranger de ne pas se laver quotidiennement).

Je répète inlassablement que non les soins dentaires ne sont pas chers en France. Surtout quand l'on connaît notre système de santé qui rembourse à hauteur de 70 % au minimum.Personne ne s'insurge que Leclerc puisse vendre des médicaments ou que l'on puisse acheter ses lunettes sur internet, pourquoi protégerait t-on les chirurgiens-dentistes et ne leur imposerait-on pas une limite pour les actes prothétiques ?

Pourquoi croyez-vous qu'on ne donne la feuille de soin qu'après le paiement du patient et jamais avant ? Combien en avons-nous connu qui ont utilisé leur versement sécu voire mutuelle mais n'ont jamais réglé le praticien (voire ont fait opposition au chèque/ eu un impayé pour compte sans provision) ?

Que répondre aux attentes démesurées de certains patients qui préfèrent l'esthétique au fonctionnel ? 

Que répondre à ceux qui voudraient qu'un acte technique comme la pose d'un implant coûte moins cher qu'un téléphone portable ?

Que répondre à ceux que l'on a prévenu avant d'extraire la dent qu'il faudrait la remplacer ensuite ?

Que dire des enfants que j'ai soigné en arrivant la première année et qui ne sont jamais revenus pour un contrôle comme je leur avais demandé ?

Je n'ai jamais refusé un patient CMU, AME, un tiers-payant social, une mise en attente de chèque, j'ai toujours essayé de voir ce qui était le mieux pour certains patients. 

J'exige qu'on arrête de nous traiter de voleurs et qu'on accepte de donner une vraie valeur à notre travail. 
A force de vouloir brader le prix des soins, on brade notre capacité à soigner correctement.

J'aimerais que chacun se prenne en main et arrête de dire "je ne suis pas allé chez le dentiste c'est trop cher" mais "c'est de ma faute je m'y suis pris trop tard" (vrais phobiques exceptés). Surtout qu'à part habiter au fin fond de la Lozère (et encore), on peut trouver des centres mutualistes qui font le tiers-payant et des tarifs prothétiques moins élevés, ou encore des dispensaires/services hospitaliers universitaires.

Quelques exemples concrets du "j'aurais du mais je suis pas venu".

-Madame A a un problème chronique osseux, pathologie jamais prise au sérieux, pas de détartrages réguliers ni de mise en place de maintenance, a perdu sa dent qui ne tenait plus lors d'un choc, ne peut la remplacer car veut une dent fixe (implant) et refuse l'appareil amovible le moins cher en résine.

-Madame B consulte régulièrement pour recoller sa couronne provisoire. En comptant toutes ses visites, elle aurait presque payé la couronne définitive.

-Mademoiselle C a 8 ans, une bouche en vrac et une mère qui oublie de rappeler pour prendre rendez-vous, résultat la carie à soigner il y a 2 ans devient une dent définitive à extraire.

-Monsieur D avait 3 caries il y a 2 ans, revient régulièrement pour mettre des pansements en sachant qu'au départ un composite aurait suffit pour restaurer la dent et que maintenant il devra payer 3 couronnes.

Liste non exhaustive ...





mercredi 17 septembre 2014

La mère, le dentiste et l'enfant.

Il était évident qu'en devenant mère j'allais soigner différemment les enfants au cabinet. 

Il y a ce côté amusement que j'avais déjà à voir leurs petites bouilles rondes, maintenant je les identifie à mon fils, je l'imagine plus grand.

J'avais déjà beaucoup changé pendant la grossesse, surtout compte tenu des positions parfois acrobatiques face aux récalcitrants (non pas pour les tenir mais pour les soigner dans une position qui NOUS convient). Après quelques coups dans le ventre (sur des enfants encore une fois non immobilisés mais très énergiques) et surtout des coups de chaleur/fatigue, j'ai vite décidé de ne plus me prendre la tête.

Compte tenu du tarif final du soin, je ne vois plus m'ennuyer pendant 20 minutes à négocier avec un enfant qui n'en a rien à faire. Si il est violent/dangereux envers moi/lui, dorénavant j'arrête le soin et je fais un courrier. Bien entendu si il a juste peur et qu'il ouvre la bouche, je continue. (Tout en expliquant et en prenant le temps comme je l'ai toujours fait).

Souvent la mère me supplie de continuer, parfois l'enfant voyant sa mère pleurer et par crainte de la punition (ou de la non-récompense) me dit qu'il va faire un effort. Généralement je ne change pas d'avis (souvent il ne me reste à ce moment là que 5 minutes).

Ces séances sont rares mais me laissent toute aussi fatiguée que l'enfant et sont délétères pour le reste de ma journée. Si certains parents offrent de me payer pour mon temps, la plupart (faute de soin pas d'acte à coter, à part si c'est le premier rdv) part sans me remercier pour le temps passé à essayer.

J'avais toujours convenu de ne jamais faire souffrir un enfant, j'essaie de m'y tenir même si parfois les parents me menacent ou m'insultent (souvent le père d'ailleurs qui ne comprend pas pourquoi je m'interrompt alors que j'ai fait l'anesthésie par exemple).

Je dirais que le plus dur c'est la culpabilité. Celle d'abandonner. De savoir que l'enfant ne sera pas soigné, que les parents devront prendre rendez-vous ailleurs et devront attendre. Partagée entre le devoir de ne pas les traumatiser et la nécessité de les soulager, je cherche des solutions et leur trouve des adresses où ils seront mieux accueillis . En sachant que ce ne sera pas immédiat certes mais que les soins repartiront sur des bases saines.

Je sais qu'en province cette accès sera plus difficile et impliquera alors un dépassement d'honoraires mais comment peut-on envisager de faire des soins corrects en prenant le temps autrement ? 

D'un autre côté je n'ai aucune reconnaissance de ces parents qui bien souvent se font suivre par mon titulaire et ne me consultent qu'en urgence. 

La seule chose que je sais dorénavant est qu'une mère peut se tromper.
Dire à son enfant qu'il n'a pas mal juste peur alors que c'est faux.
Je sais aussi qu'elle peut être débordée et exténuée et oublier parfois de contrôler le brossage des dents le soir.
Qu'elle peut aussi abdiquer et donner un biberon de lait pour la nuit pour que le bébé puisse s'endormir.
Je sais que parfois on est à bout après 2h, 3h de pleurs incessants, que le père râle en rentrant et que la belle-mère nous dit de donner une tétine pleine de miel et qu'on finit par abdiquer.
Je sais que parfois on voudrait juste qu'il finisse le biberon alors on rajoute du sucre.
Je sais qu'on trouve ça drôle que la petite goûte au coca même si elle a 18 mois et qu'on va même prendre une photo et la mettre sur facebook.
Je sais que parfois on est dépassés, têtus.
Je sais que souvent on ne sait pas pourquoi c'est mal parce qu'on l'a toujours vu faire.
Je sais qu'on ne peut pas juger des parents qui n'ont pas le même bagage culturel ni le même accès à l'information. 

C'est pourquoi maintenant ma bataille est de détecter ces parents dans mes patients, et de leur expliquer avant qu'il ne soit trop tard. 





mardi 9 septembre 2014

Culpabilité

J'ai repris le boulot et il ne m'a pas manqué (le bébé pas le boulot). Il faut dire que je n'ai pas eu le temps, tellement occupée que j'étais à courir dans tous les sens pour remettre de l'ordre dans mes affaires, à retrouver mes marques perturbée par l'ouragan remplaçant qui a un sens de l'ergonomie bien différent du mien (et qui a du penser que si j'avais été bien sympa de garnir les tiroirs pour ne manquer de rien il n'avait pas à faire de même). Entre les réglages du fauteuil à refaire (on ne peut pas dire qu'il n'était pas à l'aise au moins) et les patients qui avaient pris rendez-vous pour moi, je n'ai pu me poser qu'à l'heure du déjeuner. 

Je stressais de reprendre car je m'étais habituée à ma vie tranquille sans grande responsabilité (maintenir un être humain en vie n'est guère très difficile comparé à satisfaire tous ses patients). 

Du jour au lendemain, je l'ai laissé une journée entière (non sans m'en occuper avant de partir quitte à me réveiller plus tôt). 

J'étais heureuse au boulot puis soucieuse. Sur moi planais cette mission à accomplir, être une super dentiste doublée d'une super maman. Devoir gérer les 2 en parallèle. Avoir la pression du titulaire qui veut que je bosse plus pour le décharger de sa surcharge de travail, devoir bosser moins pour s'ajuster au mode de garde. 

Etre tiraillée entre son bien-être psychique (=avoir une activité intellectuelle autre qu'apprendre des comptines) et le bien-être de son nourrisson (=qui n'a connu que moi ou presque pendant 4 mois et demi et qui doit composer avec une nounou qui opère différemment).

Mais être poussée aussi par l'URSSAF, les impôts et la caisse de retraite qui n'ont pas manqué de me rappeler qu'il fallait que je travaille si je voulais pas vider mon livret A. 

Maintenant je comprends ces femmes qui ont choisi d'arrêter de travailler, c'est difficile avec nos horaires de dingues quand on a pas de solution de garde adaptée de devoir jongler, et parfois on préfère abdiquer, oublier ses plans de carrière, ses rêves de vacances en club pour se recentrer sur l'essentiel, son enfant.

En attendant je navigue à vue entre l'incapacité financière de démissionner (et l'envie d'avoir une activité professionnelle qui prévaut toujours) et mon envie d'enfoncer ma tête dans un oreiller pour étouffer mes cris.

Bien sûr que je suis aidée. MrCarie est plus que présent et me seconde à merveille.

Mais toute la pression est sur moi. Je suis la mère, je l'ai voulu. 

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