mercredi 16 juillet 2014

Nous ne sommes pas des prestataires de service, nous sommes des soignants.

Voilà MrX qui se présente à moi, il a vu un autre praticien  il y a  2 mois mais il n'a pas voulu accéder à sa demande alors il est reparti en claquant la porte. 

Comme souvent (avec certains patients) il a mal à une dent et c'est forcément celle que j'ai soigné moi (ça doit être la réminiscence de l'ancienne douleur). Il ne peut pas avoir mal ailleurs. Même si elle est dévitalisée et qu'il a mal au froid (ndlr : une dent sans pulpe ne peut réagir au froid, au chaud ou au sucre).

Il veut que je l'extraie. Je fais une radio, lui montre qu'elle ne présente pas de lésion à l'apex (au bout de la racine). Mais la gencive est un peu gonflée (bienvenue à toi Gingivite !). 

Il persiste à dire que c'est là alors que 2 dents plus loin un énorme cratère orne sa dent de sagesse.

Mais non sa dent de sagesse va bien. Je lui fais le test au froid, forcément il sursaute sur la dent de sagesse et m'autorise à l'extraire. 

Pendant 15 minutes cela n'a été que négociations entre lui qui voulait absolument qu'on lui enlève une dent qui va bien et pas celle atteinte et moi qui essayait de lui  faire comprendre que je ne fais rien sur commande.

Il est fini le temps des soignants paternalistes, qui savaient et dont le diagnostic était respecté.
Maintenant on remet tout en question en fonction de son expérience, de celle de sa concierge et de ce qu'on a vu sur doctissimo.

Maintenant le patient croit qu'il est un client (parce qu'il paie) et qu'il a donc tous les droits.

Le droit de décider par quel soin commencer. Le droit de décider si il vient à l'heure ou pas. Le droit de décider qu'un acte n'est pas nécessaire. Le droit de réfuter un diagnostic. 

Je fais de la résistance car je suis jeune, et c'est maintenant que nous devons nous battre pour leur faire comprendre que nous sommes des soignants. Nous avons fait des études, nous suivons des formations , nous savons reconnaître une carie, une infection, une maladie de la gencive ou de l'os.

Nous ne pouvons nous fier au seul ressenti du patient car la douleur peut se projeter ailleurs que là où est elle réellement. 

Nous ne sommes pas là pour satisfaire un désir mais pour prévenir/traiter/réparer.

Vous devez nous remettre votre confiance pour que l'on avance ensemble, et non vous méfier, remettre en question notre analyse, notre plan de traitement.

Vous pensez qu'en un clic vous pouvez avoir les dents blanches/réalignées/soignées vous vous trompez. Certaines choses se font par étapes et vous devez être patients. 

Vous êtes des patients pas des clients.

Nous ne sommes pas des prestataires de service, nous sommes des soignants.

PS: le patient est revenu. Il m'a affirmé la tête baissée que j'avais raison il n'a plus eu mal après l'extraction de la bonne dent.

A lire un post qui date mais qui fait écho à ce que j'évoque dans cette façon de vouloir faire de la médecine un commerce .

mercredi 9 juillet 2014

Sealants: en avoir ou pas ?

Les sealants sont un peu le seul acte que font certains dentistes sur les enfants. Car c'est le mieux rémunéré (généralement on en fait 4 ou au moins 2) et celui le moins traumatisant (pas d’anesthésie).

C'est un acte de prévention mis en place pour les molaires définitives remboursé jusqu'aux 15 ans de l'enfant.
Dans les faits il est vraiment "utile" dans les 3 ans qui suivent l'éruption de la molaire définitive, car l'émail est encore immature donc plus sensible aux caries. Donc jusqu'à 9-10 ans pour les premières molaires et 15 ans pour les secondes.

Sur le papier c'est un acte super simple à faire. Il suffit juste de nettoyer la dent à la brossette, d'appliquer un acide, attendre 30 secondes, rincer-sécher, appliquer le composite, polymériser à la lampe puis polir. En somme 4 minutes par dent, donc 4 dents en 20 minutes max easy.




Sauf qu'en réalité, ce ne qu'on ne voit pas sur les schémas, c'est le patient. Par essence il est jeune, il a une langue qui bouge et de la salive qui coule. Parfois la dent est à peine sortie et recouverte de gencive ...

Les parents demandent toujours cet acte, en pensant que c'est un droit mais ignorent qu'il est n'est pas nécessaire si l'enfant ne présente pas de risque carieux particulier (par exemple aucune caries, bon brossage, sillons peu marqués) et surtout qu'il doit toujours être réalisé dans de bonnes conditions.

J'en fais peu car souvent c'est plus une séance de combat pour garder la dent au sec, et les patients les plus compliants sont souvent les moins nécessitants. 

Un père m'a récemment regardé de haut quand je lui ai dit que je n'en ferais pas sur son fils, sur qui une carie avait été galère à soigner. C'est difficile de leur faire comprendre que travailler dans la salive (ou bouche fermée) est un facteur favorisant la reprise carieuse, ce qui est dommage pour un acte de prévention sur une dent saine.

Je ne compte pas le nombre de patients qui ont eu une carie sous un sealant. Justement parce qu'il a été fait dans les mauvaises conditions. Et/ou que personne n'a prévenu les patients qu'il ne fallait pas s'abstenir de brosser (CE N'EST PAS UN VACCIN ANTI-CARIE ni une armure, tout soin peut toujours s'infiltrer si on ne se brosse pas les dents, ou si on a une mauvaise hygiène alimentaire).

Dans l'idéal, il faudrait poser un champ opératoire (digue dentaire) pour chaque dent.


Dent isolée de la salive/langue par digue dentaire


Ou avoir une assistante au fauteuil qui aspire et tient la langue.


Existe-t'il des assistants ? J'aimerais bien en rencontrer.

Petite canule d'aspiration salivaire, dite "paille"


La dernière option est de s'armer d'un bon stock de cotons salivaires et de se battre avec la langue et l'aspiration pour garder au sec.

Par ici le rouleau !


Il conviendrait comme pour tous les soins que les autres professionnels de santé gravitant autour de l'enfant (je pense aux infirmières scolaires ) arrêtent de dire aux parents que cet acte est indispensable, pour modérer leurs propos et rajouter que c'est à faire en fonction de l'examen buccal. 

Il conviendrait aussi qu'on exécute cet acte dans des conditions optimales en expliquant au patient qu'il doit continuer de pratiquer un brossage rigoureux.

mercredi 2 juillet 2014

La stratégie de la sucette.

La sucette je n'étais ni pour ni contre (bien au contraire).

J'en ai acheté 4. Pas n'importe lesquelles. Souvenez-vous de cet post de blog.




Je pensais que j'en aurais besoin à la maternité pour la "nuit des pleurs" mais j'ai oublié de les mettre dans ma valise car je n'avais pas eu le temps de les stériliser. 

J'ai donc fait sans. Ça été d'autant plus facile que bébé Carie n'a jamais hurlé une nuit entière. C'était une vraie marmotte jusqu'à ses 3 semaines.

Avouez que c'est moche ...

A quoi ça sert de fourrer une sucette à un bébé qui s'endort tout seul en mangeant ? 
A quoi ça sert de lui donner des mauvaises habitudes en introduisant un parafonction ?
Voulais-je vraiment que sur toutes les photos de mon bébé on voit une affreuse sucette et ce jusqu'à ses 3-4-5 ans ?  Comment la retirer une fois qu'elle est introduite ? Comment décider à quel moment on la donne dans la journée ?

Certains diraient que c'est un "bouchon de bébé", qu'on l'insère pour être tranquille sans écouter pourquoi le bébé pleure, sans chercher à savoir ce qu'il cherche à exprimer. D'autres diront que c'est moins pire que le pouce, et que tous les bébés ont besoin de sucer pour s'apaiser. 

Puis est venue l'angoisse du soir et on (la famille, les amis) a commencé à me dire que j'allais craquer, que je devais le lâcher et le laisser dans le transat avec sa sucette. Même la pédiatre me disait de ne pas être sectaire et de lui laisser sa chance.

J'ai craqué.
Je me suis dite que peut-être je pourrais regarder 100 % Mag tranquille sans avoir à danser la valse pour le calmer.
Sauf que la tétine ne tenait pas dans sa bouche (en fait la sucette iltet est conçue pour être moins néfaste qu'une sucette normale entraînant un mouvement différent de la langue, mouvement qui provoque son éjection), il fallait la maintenir enfoncée. Donc rester à côté (donc pas moyen de découper des légumes en même temps sauf si je trouvais une élastique pour lui maintenir) (chose que je n'ai pas faite, j'attends la maternelle pour l'introduction au SM). Et encore ça c'était dans les moments calmes car quand il a besoin de hurler il préfère garder la bouche ouverte et donc ne suce rien et autant apprendre à lire à un poney.

MrCarie a voulu qu'on achète une autre sucette, une "normale". Enfin que j'achète plutôt car j'étais la plus à même de rentrer dans une pharmacie. Mais j'ai résisté encore et toujours, trouvant d'autres moyens pour tenter de l'apaiser durant ses crises (durant lesquelles j'essayais parfois de maintenir une sucette en place).

Et un beau jour le miracle est arrivé, à force de balader sa petite main sur son petit visage, il a trouvé son pouce.

Et là j'ai compris que je n'aurais pas à me lever la nuit pour remettre une sucette perdue, que je n'aurais pas à laver les sucettes tombées au sol, que je n'aurais pas à me battre pour qu'il parle sans.

Certes il aura besoin d'orthodontie mais ça je le savais dès la naissance (déformation professionnelle oblige je lui ai trouvé une légère promaxillie).

Et je suis bien consciente que dans 3-4 ans je devrais restreindre l'usage du pouce la journée puis la nuit. Mais chaque chose en son temps.

Vous pouvez lire ce lien aussi.

mardi 24 juin 2014

Rallonge

J'aurais du reprendre aujourd'hui.

Je ne sais pas ce qui s'est passé dans mon cerveau pour croire que j'aurais trouvé une nounou pour les mois d'été, sachant que le ramadan commence samedi (ou dimanche ?) et que tout le monde part en vacances en Août .

Entre ça et BébéCarie qui ne veut toujours pas faire ses nuits (enfin je pense qu'il n'a pas compris que 5h du matin c'est pas vraiment le matin en fait), qu'il ne veut pas de biberon (il ne veut pas de sucette non plus donc on va dire qu'il n'aime pas le silicone) et mon poil dans la main qui a poussé.

J'ai décidé en commun accord avec MrCarie (qui a la base ne voulait pas que je reprenne 6 semaines après l'accouchement) (ce qui est quand même assez court comme congé mat' ça se conçoit) de rester à la maison.

Le titulaire a fait la gueule.

Le remplaçant non.

On verra si j'aurais toujours un boulot en septembre (je suis pas à l'abri d'une tentative de coup d'état sur mon fauteuil).


mercredi 18 juin 2014

Double peine

J'ai un peu trop d'empathie. Surtout avec les enfants. Je ne sais pas si le fait d'être mère ou juste parce que je leur veux du bien. Mais c'est dur pour moi de voir des gamins souffrir, surtout sur le fauteuil. C'est d'ailleurs pour ça que je ne soigne plus les patients contre leur gré malgré le consentement des parents qui sont prêts à les attacher pour "qu'on en finisse". Mais ces jours-ci j'en ai de moins en moins, la plupart se laissent faire sans broncher.

(Par contre j'ai moins d'empathie pour les enfants qui délibérément me disent qu'ils en ont marre alors qu'on a rien commencé, dont le père me regarde comme si j'étais une méchante femme qui avait battue son fils quand je lui ai dit de garder la bouche ouverte.)

Là où ça se corse c'est quand se présente à toi un gamin mignon mais associé à un parent que t'as envie de taper contre un mur. 

Exemple 1:  enfant polycarié qui aurait besoin d'un suivi régulier et d'un traitement orthodontique, qui bénéficie de la CMU dont rien à débourser pour la mère, sauf qu'elle s'en contrefiche et ne fait rien. Voilà comment tu te retrouves à soigner un enfant sur les jours de garde du papa pour sauver les meubles.

Exemple 2:  enfant polycarié dont j'ai fait le traitement canalaire de ses 4 premières molaires mais qui ne revient pas pour " étanchéifier " le tout car la mère oublie, pansement qui partent, dents qui se réinfectent, abcès répétés, pas de guérison, pas de présentation à l'othodontiste. Bilan 4 dents foutues que je veux devoir extraire un jour.



Exemple 3:  le classique du "je prends rendez-vous quand la petite a mal mais j'oublie de revenir aux suivants".

"Mais il reste des dents à soigner !"


Le point commun c'est que le gamin reste avec ses caries qui s'amplifient (jusqu'à preuve du contraire le processus carieux est irréversible), avec des douleurs qui augmentent, des abcès qui percent, des nuits sans sommeil, des journées sans manger, une bouche presque foutue à 10 ans (ou avant). 

Ces patients on a une grosse envie de les virer (enfin sauf le premier vu que le papa est cohérent lui) sauf que ce n'est pas de leur faute, mais celle de leurs parents qui ont toujours une bonne excuse pour louper un rendez-vous. C'est difficile de dire "non je ne le prends plus" en sachant qu'aucun dentiste ne risque de les prendre rapidement (car nouveau patient et enfant en plus). On a envie de leur laisser une énième chance, de les croire.

Puis à contre-cœur on les note sur la liste noire en sachant qu'on a fait le maximum et que ce n'est pas à nous d'éduquer les parents. 

mercredi 11 juin 2014

La reprise

Un jour, il faut commencer à y penser, à se remettre dans l'idée de retourner au cabinet.

Forcément je n'ai pas envie d'y être à cette échéance. Même si il me reste 4 semaines je sais qu'elles vont passer trop vite, elles vont défiler comme les 6 autres avant elles.

On pourrait croire que c'est génial autant de temps à rester chez soi hors du cabinet.  Oui j'ai bien profité de Bébé Carie et lui de moi mais ce qui ressort de tout ça c'est un sentiment de n'avoir rien fait. Je l'ai nourri, bercé, cajolé, changé, réconforté, photographié mais sur toutes ses heures de sommeil (et y en a eu c'est une marmotte !), je me suis laissée glissée dans de la paresse sans la fatigue pour excuse. Quand on a trop de temps devant soi, on repousse tout, on procrastine, on est obligés de s'astreindre à un planning pour être sûre de passer à la mairie chercher le livret de famille ou commander les faire-parts.

Ma belle-mère pensait que je serais la plus heureuse du monde à ne rien faire, "tu es une mère maintenant". Mais justement cette nouvelle fonction n’annihile pas les autres, celle de femme et de dentiste. 

Je n'ai pas hâte de reprendre mais c'est surtout que j'angoisse des défis logistiques qui vont s'imposer. Ou le challenge de se lever à 7h du matin sans pouvoir retourner dormir ensuite. Est-ce que d'ici là il fera ses nuits ? Est-ce qu'il sera assez réglé comme une horloge pour que je puisse caler mon petit-déjeuner sur le sien ? Ou vais-je devoir jongler tous les matins et sacrifier mes tartines en un repas plus rapide à avaler entre un changement de couche et un rot ? Vais-je arriver à la bourre au cabinet ???

Je me réjouis cependant de pouvoir m'occuper autrement la journée qu'en enchaînant les 4 épisodes d'urgences, 4 mariages et une lune de miel, puis bienvenue chez vous ou j'hésite un dîner presque parfait. Je suis heureuse à la perspective que le livreur d'UPS ne sera pas la seule personne que je croiserais dans la journée, ou que mon activité principale ne sera plus d'aller à la PMI ou de faire les courses. 

Je n'angoisse pas de laisser Bébé Carie dans les mains d'un étranger, je sais que ma nounou apprendra comme moi à savoir si il a faim, envie de dormir ou mal au ventre. Je sais que je serais d'autant plus contente de le prendre dans mes bras le soir même si il en pleine phase Chucky/angoissedusoirbonsoir. Je serais plus fraîche et disposée quand Mr Carie rentrera et moins encline à lui dire "ça fait 3heures qu'il hurle, j'ai rien préparé à manger et j'en ai marre".

Je sais que ça me fera du bien intellectuellement de ne plus limiter mes conversations à son caca/vomi/heure de réveil, que mes neurones me remercieront de se reconnecter sur des sujets d'actualité, sur les enjeux mondiaux. 

Dans 4 semaines je reprends le boulot et je sais que plein de bonnes choses vont arriver, et je suis persuadée que mon temps libre avec lui sera plus constructif.

PS 1 : note pré-enregistrée


mercredi 4 juin 2014

10 bonnes raisons de se faire larguer

J'ai aidé certains patients à abandonner de venir se faire soigner au cabinet, j'en avais marre de leurs retards, comportement ... et je les ai poussé délicatement vers la porte. Eux je ne les regrette pas.

Mais il y a d'autres patients  que j'ai perdu (ou que mes confrères ont perdu) pour des raisons plus ou moins débiles.


  • Faire poireauter un patient plus d'une heure.  Ça ne m'est jamais arrivée mais en tant que collaboratrice j'ai déjà vu un patient du titulaire traverser la salle d'attente pour frapper à ma porte, pour me trouver désœuvrée et me dire "je venais pour un détartrage j'en ai marre d'attendre, vous pouvez me prendre ?". Et je l'ai pris. Je sais ce n'est pas confraternel mais à l'époque quand j'avais 4 patients dans la journée j'étais contente alors que de l'autre côté la titulaire en avait un toutes les 15 minutes (faites le calcul pour une journée de 10h sans pause déjeuner).

  • Tâcher le tee-shirt d'un patient.  On manipule à longueur de journée des produits qui tâchent. Dont un qui tâche ET décolore. Il suffit qu'une goutte échappe à notre contrôle pour venir s'écraser sur la manche du pull noir du patient et on peut observer cette plage rouge se former. C'est fini c'est foutu. Soit on le dit au patient, soit on attend qu'il s'en aperçoive. Si on est honnête on rembourse mais rares sont ceux qui ont gardé une facture.

  • Encaisser un chèque avant l'accord du patient. Dans mes affaires, j'ai une enveloppe "chèques en attente". Souvent on détermine une date et j'attends qu'elle arrive, parfois je patiente pour le coup de téléphone "la mutuelle m'a réglé c'est bon". Et une fois je me suis trompée, j'ai mis le mauvais chèque en banque. Forcément le patient a appelé en colère. Forcément je ne pouvais pas annuler ma bêtise. Forcément il n'est jamais revenu pour les autres travaux.

  • Etre trop longue/lente. Certains soins prennent de l'énergie et demandent un temps imcompressible. Pour chaque praticien le temps dévolu à ce soin peut être modulé en fonction de certains éléments (présence d'une aide au fauteuil, difficulté de la dent ...).  Il m'arrive parfois à avoir du mal à anesthésier certaines molaires mandibulaires. Je sais que c'est la dent le problème car j'en ai anesthésié des centaines (des milliers ?) d'autres avec succès. Mais le patient est un individu et ne se conçoit pas comme un numéro. Pour lui si je n'arrive pas à endormir sa dent c'est forcément que je suis nulle. Surtout si c'est la première dent que je lui soigne. Difficile pour lui de faire suffisamment confiance pour avoir envie de revenir se farcir une séance où il ne sera pas certain que je pourrais terminer le soin. D'autres fois je bloque/bute simplement sur un canal radiculaire un peu trop calcifié/courbé/difficile et le patient ne comprend pas que je veux faire au mieux pour lui (au lieu de lui faire perdre son temps). Surtout qu'au final je suis la plus grande perdante car si la séance se solde par un soin non terminé je ne cote rien. Donc je ne suis pas payée. 

  • Se tromper de dent et anesthésier le mauvais côté. Comment peut-on se tromper de dent ? Parfois on a des patients qui ont des caries symétriques ou plutôt des dents cariées sur chaque hémi-arcade donc ce n'est pas gravissime (surtout si il n'y a aucune urgence). D'autres fois il y a une seule dent atteinte et c'est dur de se rattraper. Comment expliquer qu'on a écrit "droite" dans le dossier alors qu'on pensait "gauche" et qu'on a pas reverifié ? Dans le cas rapporté, le patient s'est interrogé  après. "Bah c'était à droite pourquoi vous endormez à gauche ?". Manque de bol, il (un pote de fac) venait de faire un "bloc" ou anesthésie loco-régionale qui endort la moitié de la mandibule. Et il ne pouvait pas en refaire un en controlatéral donc la séance était fichue … 

  • Mention spéciale "je te fous ton traitement orthodontique en l'air".  Dans la lignée du point précédent. Dans le cadre des traitements orthodontistes, on extraie souvent les premières prémolaires définitives. Jamais les secondes ou très rarement. Le patient nous donne la lettre de l'orthodontiste et on se lance. Certains sont moins attentifs et se disent "allez pas besoin de la lire cette lettre" et se rendent compte après qu'ils ont arraché 4 mauvaises dents. Pas des incisives je vous rassure, ni des molaires, juste la dent voisine, qui a l'oeil nu est semblable mais en fait non. Elle fait 2 mm de largeur de moins et ça suffit à faire foirer le plan de traitement de l'ortho, parce que oui parfois on est à 2mm près pour aligner des dents ...

  • Faire un gros devis dès le premier rendez-vous. Même si de gros travaux sont nécessaire il faut amener ça avec délicatesse. Premièrement parce qu'on est pas des commerciaux et deuxièmement car le patent est avant tout un humain qui a besoin d'intégrer le fait qu'il a du travail et qu'il doit investir le prix d'une voiture dedans.  Je sais que beaucoup de confrères adorent faire le listing de tout ce qui serait bon de refaire à la manière du chirurgien esthétique ou de l'orthodontiste qui voient le moindre défaut dont vous n'aviez pas connaissance. Franchement ça change quoi d'attendre 1 an avant de refaire tous les amalgames en inlay-onlay si le patient ne s'en plaint pas ? A part de le dégoûter et de le détourner de l'urgence (la dent qui va casser qui elle n'attendra pas 6 mois). Certains patients sont prêts à faire des efforts financiers car ils en comprennent la raison et la nécessité d'investir. Pour les autres (pas forcément les moins fortunés d'ailleurs) il leur faut faire un travail en amont et les assommer ne fera que reculer les soins (certains diraient bon débarras qu'ils aillent voir quelqu'un d'autre).

  • Faire un travail prothétique et ne pas demander d'acompte. L'erreur de débutant classique, faire confiance au patient qui est tout miel avec vous et vous promet de vous payer en 6 fois en venant déposer les espèces tous les mois. On peut être assuré que non seulement il ne reviendra pas même pour un rendez-vous de contrôle, mais en plus il ne répondra ni au courriers ni aux appels téléphoniques. A moins d'être aidée d'un bon huissier et de vouloir s'acharner pour récupérer ses pions c'est peine perdue.

  • Ne pas répondre à la demande du patient. Nombreux sont ceux qui nous voient comme des vendeurs de sourires ultra-brite et qui veulent qu'on exauce tous leurs voeux les plus fous (ou les plus impossibles). Déçus qu'on ne les perçoivent pas comme des clients mais comme les patients qu'ils sont, ils ne reviennent jamais. 

  • Partir en congé maternité et prendre un remplaçant qui ne plaît pas ...

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