samedi 11 octobre 2014

Le nerf de la guerre

"Bon pour les couronnes j'ai réfléchi, je vais faire ça à l'étranger". 

Scène courante au cabinet, pas forcément estivale mais favorisée par les retours au pays annuels (voire semestriels) de certains de mes patients. Ce n'est pas du vrai tourisme dentaire, il n'y vont pas que pour ça mais en profitent. Bulgarie, Pologne, Turquie, plus rarement la Chine, quand le voyage dure un mois ou plus pourquoi se priver ?

D'autres fois le patient pratique le tourisme dans la ville et aux alentours, se déplace au gré des rendez-vous glanés, bien sûr il ne nous dit pas en arrivant qu'il est venu chez nous car son dentiste ne pouvait pas le prendre avec 15 jours ou qu'il est trop loin. Bizarrement la plupart ne comprend pas pourquoi on ne peut pas jongler avec 2 praticiens (qui plus est qui ne se connaissent pas et ne communiquent pas leur plan de traitement).

Quand ils voient que mon emploi du temps est plus vide et propice à des soins rapides, ils me demandent avec naïveté de tout préparer pour que leur dentiste n'ait plus qu'à poser la couronne. 

A une certaine époque, j'étais gentille et je m'exécutais (je m'ennuyais tellement que j'avais besoin de patients). Maintenant j'ai compris que pour être rentable (et ne pas gagner un tarif horaire moindre que la nounou) je devais abandonner les actes déficitaires.

Le traitement canalaire en est l'exemple criant. J'y passe parfois une heure entière pour 93.91 euros (le taux de rentabilité minimum d'un cabinet étant 50 euros pour 30 minutes on est déjà en dessous). Si le patient ne fait pas de couronne ensuite, la restauration par composite sera aussi déficitaire (entre 19.28 euros et 43 maximum) (légère revalorisation avec la nouvelle ccam) . Quand le patient revient ! 

Dorénavant je teste la motivation du patient avec le devis. Pour savoir si il est prêt dans la durée (Rome ne s'est pas faite en un jour), si il ne va pas se lasser au bout de 2 séances. Savoir également si il est prêt à investir pour sa (ses) dent(s). 

Ce n'est pas qu'une question de moyens puisque la plupart est disposée à faire un blanchiment non remboursé à 300 euros. 

Très rares sont ceux qui n'ont pas de mutuelle, et dans ce cas je les invite à se renseigner auprès de l'assurance maladie pour les différentes aides (ponctuelles ou régulières). 

Evidemment j'ai gardé une once d'humanité, et je soulage les douleurs, mets des pansements là où ça risque de faire mal et extraie les dents limites qui n'auraient pu être gardées qu'avec une restauration prothétique (ces fameuses dents où aucun pansement/composite ne tient et dont le traitement canalaire baigne dans la salive si on ne fait rien).

J'ai peut-être un planning moins plein mais au moins je ne fais plus de bricolage ou sauvetage inutile où pour la 5ème fois de l'année la dent casse faute de parois résiduelles solides. 

jeudi 2 octobre 2014

Maniaque (2)


Je rigole quand on me dit que certains bébés ont peur de l'aspirateur. Le son était tellement familier in utéro qu'il n'en a même pas peur. 

Il faut dire que durant ma grossesse non seulement je me retrouvais parfois seule une après-midi entière (à devoir me lever et ouvrir la porte) mais j'ai dû aussi faire le ménage. Enfin du. Personne ne m'a forcée. Mais vous iriez vous faire soigner chez un dentiste dont le sol est parsemé de cheveux ? En bonne maniaque j'ai donc lavé le sol pour redonner un peu de dignité au lieu. (N'étant pas folle et ne voulant pas encourager le titulaire à ne pas engager une femme de ménage ou à ne pas payer l'assistante pour qu'elle le fasse, je n'ai bien sûr nettoyé que ma partie) (inutile de dire que la situation n'a pas bougé et que l'on me regarde toujours passer l'aspirateur avec des grands yeux éberlués).

Avoir une chambre à la maternité avec un distributeur de gel hydro-alcoolique accroché au mur me ravissait, en rentrant chez moi j'en ai collé dans chaque pièce non dotée de lavabo, les bactéries n'avaient qu'à bien se tenir ! Chez moi le terrain est miné, et au fur et à mesure je lâche du lest pour "immuniser" BébéCarie à la vraie vie (sol non javellisé qu'il prend plaisir à lécher). 

Le grand choc de l'année a été le retour au cabinet.

Certains ont eu des ballons et une guirlande disant "welcome back !", pour ma part j'ai retrouvé une pièce sans dessus dessous. 

J'ai un peu fait une crise d'angoisse. Puis j'ai repris mes respirations abdominales (mon ventre me remercie). J'ai commencé à compter les tâches d'eugénol à décaper (tâches qui ont cette propriété d'être tenaces si on oublie de les retirer à la fin de la journée) et j'ai retourné tous les tiroirs. 
C'est tellement drôle et facile de laisser son bébé à la nounou et de retourner bosser, comment ne pas se réjouir de ne pas retrouver un univers familier et de devoir prendre une journée à tout ranger ? J'avais tellement souhaité qu'il soit à l'aise que j'avais rechargé les tiroirs, mis à disposition tout ce qui me paraissait essentiel sans qu'il ait à farfouiller dans la réserve. Apparemment ça ne lui a pas paru opportun de faire de même (l'ergonomie étant le meilleur ingrédient de notre efficacité). 

Finalement remettre tout en ordre n'était pas le plus compliqué, ça c'était la façade, la partie visible de l'énorme horreur que j'allais découvrir.

L'état du cabinet reflétait parfaitement l'état des soins effectués en mon absence par mon remplaçant.

Inutile de dire que c'est catastrophique.

A suivre.

mercredi 24 septembre 2014

Sociologie du "sans-dent"

Difficile de ne pas réagir à la polémique des "sans-dents", surtout qu'en toile de fond se dresse toujours la même menace, celle d'abolir les "privilèges" des professions privilégiées qui ont de bons revenus.

On associe à tort les soins dentaires aux prothèses qui ne sont pourtant pas la part majoritaire de notre activité (même si j'aimerais mieux pour mes finances). Des dentistes trop optimistes avaient prédit la disparition des prothèses totales pour les années 2000. Même si elles se font plus rares et restent l'apanage des personnes âgées, c'est loin d'être le cas. Contrairement aux pays scandinaves, la prévention n'a pas eu l'effet escompté sur notre "manque d'hygiène" culturel (les français ayant la réputation à l'étranger de ne pas se laver quotidiennement).

Je répète inlassablement que non les soins dentaires ne sont pas chers en France. Surtout quand l'on connaît notre système de santé qui rembourse à hauteur de 70 % au minimum.Personne ne s'insurge que Leclerc puisse vendre des médicaments ou que l'on puisse acheter ses lunettes sur internet, pourquoi protégerait t-on les chirurgiens-dentistes et ne leur imposerait-on pas une limite pour les actes prothétiques ?

Pourquoi croyez-vous qu'on ne donne la feuille de soin qu'après le paiement du patient et jamais avant ? Combien en avons-nous connu qui ont utilisé leur versement sécu voire mutuelle mais n'ont jamais réglé le praticien (voire ont fait opposition au chèque/ eu un impayé pour compte sans provision) ?

Que répondre aux attentes démesurées de certains patients qui préfèrent l'esthétique au fonctionnel ? 

Que répondre à ceux qui voudraient qu'un acte technique comme la pose d'un implant coûte moins cher qu'un téléphone portable ?

Que répondre à ceux que l'on a prévenu avant d'extraire la dent qu'il faudrait la remplacer ensuite ?

Que dire des enfants que j'ai soigné en arrivant la première année et qui ne sont jamais revenus pour un contrôle comme je leur avais demandé ?

Je n'ai jamais refusé un patient CMU, AME, un tiers-payant social, une mise en attente de chèque, j'ai toujours essayé de voir ce qui était le mieux pour certains patients. 

J'exige qu'on arrête de nous traiter de voleurs et qu'on accepte de donner une vraie valeur à notre travail. 
A force de vouloir brader le prix des soins, on brade notre capacité à soigner correctement.

J'aimerais que chacun se prenne en main et arrête de dire "je ne suis pas allé chez le dentiste c'est trop cher" mais "c'est de ma faute je m'y suis pris trop tard" (vrais phobiques exceptés). Surtout qu'à part habiter au fin fond de la Lozère (et encore), on peut trouver des centres mutualistes qui font le tiers-payant et des tarifs prothétiques moins élevés, ou encore des dispensaires/services hospitaliers universitaires.

Quelques exemples concrets du "j'aurais du mais je suis pas venu".

-Madame A a un problème chronique osseux, pathologie jamais prise au sérieux, pas de détartrages réguliers ni de mise en place de maintenance, a perdu sa dent qui ne tenait plus lors d'un choc, ne peut la remplacer car veut une dent fixe (implant) et refuse l'appareil amovible le moins cher en résine.

-Madame B consulte régulièrement pour recoller sa couronne provisoire. En comptant toutes ses visites, elle aurait presque payé la couronne définitive.

-Mademoiselle C a 8 ans, une bouche en vrac et une mère qui oublie de rappeler pour prendre rendez-vous, résultat la carie à soigner il y a 2 ans devient une dent définitive à extraire.

-Monsieur D avait 3 caries il y a 2 ans, revient régulièrement pour mettre des pansements en sachant qu'au départ un composite aurait suffit pour restaurer la dent et que maintenant il devra payer 3 couronnes.

Liste non exhaustive ...





mercredi 17 septembre 2014

La mère, le dentiste et l'enfant.

Il était évident qu'en devenant mère j'allais soigner différemment les enfants au cabinet. 

Il y a ce côté amusement que j'avais déjà à voir leurs petites bouilles rondes, maintenant je les identifie à mon fils, je l'imagine plus grand.

J'avais déjà beaucoup changé pendant la grossesse, surtout compte tenu des positions parfois acrobatiques face aux récalcitrants (non pas pour les tenir mais pour les soigner dans une position qui NOUS convient). Après quelques coups dans le ventre (sur des enfants encore une fois non immobilisés mais très énergiques) et surtout des coups de chaleur/fatigue, j'ai vite décidé de ne plus me prendre la tête.

Compte tenu du tarif final du soin, je ne vois plus m'ennuyer pendant 20 minutes à négocier avec un enfant qui n'en a rien à faire. Si il est violent/dangereux envers moi/lui, dorénavant j'arrête le soin et je fais un courrier. Bien entendu si il a juste peur et qu'il ouvre la bouche, je continue. (Tout en expliquant et en prenant le temps comme je l'ai toujours fait).

Souvent la mère me supplie de continuer, parfois l'enfant voyant sa mère pleurer et par crainte de la punition (ou de la non-récompense) me dit qu'il va faire un effort. Généralement je ne change pas d'avis (souvent il ne me reste à ce moment là que 5 minutes).

Ces séances sont rares mais me laissent toute aussi fatiguée que l'enfant et sont délétères pour le reste de ma journée. Si certains parents offrent de me payer pour mon temps, la plupart (faute de soin pas d'acte à coter, à part si c'est le premier rdv) part sans me remercier pour le temps passé à essayer.

J'avais toujours convenu de ne jamais faire souffrir un enfant, j'essaie de m'y tenir même si parfois les parents me menacent ou m'insultent (souvent le père d'ailleurs qui ne comprend pas pourquoi je m'interrompt alors que j'ai fait l'anesthésie par exemple).

Je dirais que le plus dur c'est la culpabilité. Celle d'abandonner. De savoir que l'enfant ne sera pas soigné, que les parents devront prendre rendez-vous ailleurs et devront attendre. Partagée entre le devoir de ne pas les traumatiser et la nécessité de les soulager, je cherche des solutions et leur trouve des adresses où ils seront mieux accueillis . En sachant que ce ne sera pas immédiat certes mais que les soins repartiront sur des bases saines.

Je sais qu'en province cette accès sera plus difficile et impliquera alors un dépassement d'honoraires mais comment peut-on envisager de faire des soins corrects en prenant le temps autrement ? 

D'un autre côté je n'ai aucune reconnaissance de ces parents qui bien souvent se font suivre par mon titulaire et ne me consultent qu'en urgence. 

La seule chose que je sais dorénavant est qu'une mère peut se tromper.
Dire à son enfant qu'il n'a pas mal juste peur alors que c'est faux.
Je sais aussi qu'elle peut être débordée et exténuée et oublier parfois de contrôler le brossage des dents le soir.
Qu'elle peut aussi abdiquer et donner un biberon de lait pour la nuit pour que le bébé puisse s'endormir.
Je sais que parfois on est à bout après 2h, 3h de pleurs incessants, que le père râle en rentrant et que la belle-mère nous dit de donner une tétine pleine de miel et qu'on finit par abdiquer.
Je sais que parfois on voudrait juste qu'il finisse le biberon alors on rajoute du sucre.
Je sais qu'on trouve ça drôle que la petite goûte au coca même si elle a 18 mois et qu'on va même prendre une photo et la mettre sur facebook.
Je sais que parfois on est dépassés, têtus.
Je sais que souvent on ne sait pas pourquoi c'est mal parce qu'on l'a toujours vu faire.
Je sais qu'on ne peut pas juger des parents qui n'ont pas le même bagage culturel ni le même accès à l'information. 

C'est pourquoi maintenant ma bataille est de détecter ces parents dans mes patients, et de leur expliquer avant qu'il ne soit trop tard. 





mardi 9 septembre 2014

Culpabilité

J'ai repris le boulot et il ne m'a pas manqué (le bébé pas le boulot). Il faut dire que je n'ai pas eu le temps, tellement occupée que j'étais à courir dans tous les sens pour remettre de l'ordre dans mes affaires, à retrouver mes marques perturbée par l'ouragan remplaçant qui a un sens de l'ergonomie bien différent du mien (et qui a du penser que si j'avais été bien sympa de garnir les tiroirs pour ne manquer de rien il n'avait pas à faire de même). Entre les réglages du fauteuil à refaire (on ne peut pas dire qu'il n'était pas à l'aise au moins) et les patients qui avaient pris rendez-vous pour moi, je n'ai pu me poser qu'à l'heure du déjeuner. 

Je stressais de reprendre car je m'étais habituée à ma vie tranquille sans grande responsabilité (maintenir un être humain en vie n'est guère très difficile comparé à satisfaire tous ses patients). 

Du jour au lendemain, je l'ai laissé une journée entière (non sans m'en occuper avant de partir quitte à me réveiller plus tôt). 

J'étais heureuse au boulot puis soucieuse. Sur moi planais cette mission à accomplir, être une super dentiste doublée d'une super maman. Devoir gérer les 2 en parallèle. Avoir la pression du titulaire qui veut que je bosse plus pour le décharger de sa surcharge de travail, devoir bosser moins pour s'ajuster au mode de garde. 

Etre tiraillée entre son bien-être psychique (=avoir une activité intellectuelle autre qu'apprendre des comptines) et le bien-être de son nourrisson (=qui n'a connu que moi ou presque pendant 4 mois et demi et qui doit composer avec une nounou qui opère différemment).

Mais être poussée aussi par l'URSSAF, les impôts et la caisse de retraite qui n'ont pas manqué de me rappeler qu'il fallait que je travaille si je voulais pas vider mon livret A. 

Maintenant je comprends ces femmes qui ont choisi d'arrêter de travailler, c'est difficile avec nos horaires de dingues quand on a pas de solution de garde adaptée de devoir jongler, et parfois on préfère abdiquer, oublier ses plans de carrière, ses rêves de vacances en club pour se recentrer sur l'essentiel, son enfant.

En attendant je navigue à vue entre l'incapacité financière de démissionner (et l'envie d'avoir une activité professionnelle qui prévaut toujours) et mon envie d'enfoncer ma tête dans un oreiller pour étouffer mes cris.

Bien sûr que je suis aidée. MrCarie est plus que présent et me seconde à merveille.

Mais toute la pression est sur moi. Je suis la mère, je l'ai voulu. 

mardi 2 septembre 2014

Le dentiste vu par le cinéma

Le gros sadique.

Attention les scènes suivantes peuvent choquer, ne pas regarder si vous avez déjà une phobie du dentiste.

Inutile de courir avec une tronçonneuse ou de faire des crises convulsives entre 2 exorcisme pour faire peur. On peut aussi bien cacher son jeu, paraître attentionné et torturer avec un plaisir démesuré ses patients. Ce qui est encore plus jouissif c'est que personne ne s'y attend. un masque de dentiste c'est quand même plus discret que la panoplie de Scream.

Le premier exemple qui me vient est forcément celui du dentiste nazi de Marathon Man. 
Difficile de faire pire qu'une scène de torture.

Sauf peut-être en cocufiant son mari avec le jardinier. Et en révélant ainsi sa face cachée de psychopathe. 

Moralité : Au cas où vous l'ignoriez, il ne faut jamais embêter son dentiste, surtout si on est sur son fauteuil, ou si on le sent légèrement à cran ces derniers temps.  On ne sait jamais ;-)

Le notable

Que ce soit le père de Vicky dans la Boum, le fiancé éconduit de Rachel Green dans Friends, Richard dans friends toujours, à chaque fois que l'on voit un dentiste, c'est d'abord un bon père de famille (même si il travaille tout le temps), et le gendre idéal. C'est le cliché numéro 1, "on s'en fiche qu'il soit moche et vieux, il est dentiste va lui parler".

Moralité: Si vous voulez avoir une belle maison et partir en vacances à Hawaï, épousez un dentiste. Ou devenez-le vous même.

La désaxée

Dentiste c'est un métier d'homme, si vous voulez pratiquer cette profession en tant que femme vous avez un problème psychologique. Vous êtes nymphomane par exemple, et vous adorez harceler votre assistant dentaire comme Jennifer Aniston dans Comment tuer son boss ?


Ne manque que le masque ...


Moralité: Si tu veux être indépendante financièrement et ne pas avoir à épouser un homme pour avoir la belle vie, tu es une mauvaise fille ...
Pour aller plus loin, une thèse sur le sujet;

Vous en voyez d'autres ?

mercredi 30 juillet 2014

Fluor, en prescrire ou pas ?

C'est dur d'être favorable à l'administration de fluor chez le nourrisson pour la prévention des caries dentaires quand on voit comme moi tous les jours de cas de fluorose. Mais je vais tâcher d'être objective.

(NDLR: tout le monde n'a pas la chance d'avoir une maman dentiste (ce que m'a dit ma pédiatre), on ne peut renier l'apport du fluor dans la diminution du nombre de caries).

(NDLR: j'évoque ici le fluor donné sous forme systémique par voie orale (gouttes, comprimés...)).

Dans un premier temps, il est nécessaire de comprendre qu'une fois les dents sur l'arcade le fluor n'aura pas d'action sur la minéralisation de l'émail mais juste sur sa composition (en gros au lieu d'avoir des cristaux d' hydroxyapatite on aura de la fluoroapatite plus résistante à la carie).



Arcade dentaire et âge d'éruption

Par ailleurs il est important de noter que les dents de lait se forment pendant la vie in-utéro, les dents définitives commencent également leur minéralisation pendant la grossesse (voir tableau en dessous). C'est pourquoi il est important de ne pas consommer de médicaments sans l'accord du médecin (en plus du risque tératogène, certains comment les tétracyclines engendrent des colorations indélébiles sur les dents définitives).



Âge de minéralisation des dents définitives

Une dent définitive met en moyenne 9 ans pour se former, les 3 premières pour la construction de la couronne, les 3 suivantes pour le début d'édification de la racine et les 3 dernières se déroulent une fois la dent sur l'arcade pour terminer l'édification radiculaire.



Exemple panoramique dentaire d'un enfant de 6 ans, on voit que les couronnes des 2èmes molaires et prémolaires sont déjà formées.

La prescription de fluor chez l'enfant ne doit pas être systématique et doit répondre à plusieurs critères pour évaluer le risque carieux. La prescription par voie orale a un but préventif uniquement. 

Si l'enfant a des aînés, c'est plus facile de mesurer le besoin. Surtout si ils ont eu des caries précoces ou de nombreux soins dentaires. C'est le rôle du pédiatre, du médecin de famille et du dentiste de savoir reconnaître les enfants qui en ont besoin. 

                                       

Comme vous pouvez le constater la fluoruration n'est jugée nécessaire qu'en cas de risque carieux élevé. 









L'apport en Fluor quand il est jugé nécessaire en rapport avec le risque carieux doit être mesuré et ajusté en fonction des teneurs dans l'eau de boisson (eau de ville, eau en bouteille). 

Si le calcul peut paraître fastidieux il est indispensable pour éviter un excès de fluor (fluorose) qui est néfaste pour les dents et pour les os. 

Recommandations apport en fluor en fonction des teneurs dans l'eau de boisson AFSSAPS/OMS

La fluorose prend des aspects divers et gradués en fonction de l'âge et du degré d'exposition. Il n'y a pas de traitement une fois l'émail altéré. 

L'université d'Oslo a produit cet index très utile.


Profondeur de l'atteinte de la dent en fonction
de la gravité


Formes de fluorose

Fluorose très légère (celle la plus rencontrée en France)

Forme fréquemment rencontrée pour les patients ayant grandi au sud de l’Algérie ou au Maroc.


En résumé :

  • avant de faire ingérer à votre enfant du fluor tous les jours demandez-vous si cela est nécessaire.
  • contrôlez les différents apports en fluor pour éviter un surdosage.
  • prévenez la carie dentaire en évitant le grignotage et les apports en sucre (boissons, bonbons, biscuits).
  • brossez les dents de vos enfants jusqu'à ce qu'ils soient autonomes, puis surveillez-les.
  • utilisez des bains de bouche fluorés (nettoyage à la compresse chez les enfants de moins de 2 ans) puis dentifrice fluoré sous surveillance pour éviter que l'enfant en avale.
  • parlez-en à votre médecin et dentiste.
  • faites de contrôles annuels dès 6 ans (et avant si vous remarquez des lésions carieuses).










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