vendredi 23 juin 2017

(Ouahad jouj tlata) De la bienveillance et des soins dentaires chez l'enfant

J'ai lu récemment des commentaires sur twitter sur le manque de bienveillance d'une consœur concernant la prise en charge d'un jeune enfant polycarié et je me suis dite que c'était l'occasion rêvée d'écrire ici (pardonnez moi d'avoir laissé cet espace à l'abandon mais l'inspiration me manquait).

Ma façon de prendre en charge les enfants a bien évoluée depuis la sortie de la faculté.
(Vous pouvez relire cet post qui fait un peu froid dans le dos je le concède).

Je suis passée du "il faut soigner l'enfant qu'il soit compliant ou non quitte à le tenir" à "je ne peux pas soigner votre enfant allez voir quelqu'un de plus compétent".

La différence vient bien sur du fait qu'en centre hospitalier vous recevions des familles qui avaient déjà tout tenté et dont nous étions la dernière alternative avant des soins sous anesthésie générale.

En 8 ans j'ai changé en partie parce que je suis moi-même devenue mère.
Je ne suis pas un exemple parfait de bienveillance, comme beaucoup d'enfants de ma génération j'ai été élevée sous la menace d'une fessée, comme beaucoup de parents je m'efforce de ne pas gifler mes enfants même si parfois ça me démange.

J'ai pu lire un "la consultation partait mal si le dentiste dit d'emblée c'est moi qui décide ici".  Si être bienveillant c'est laisser le patient décider de quand et comment il doit recevoir les soins c'est sûr je ne serais jamais bienveillante.

Si le petit patient vient pour un contrôle et refuse d'ouvrir la bouche, je ne vais pas forcer l'ouverture.

Si il ne veut pas s'asseoir sur le fauteuil, même allongé sur sa mère, je ne vais pas l'attacher.

Si il me tape dans mon ventre de 8 mois de grossesse, je ne vais ni le gifler ni l'insulter.

Je commence toujours les soins de la même manière. Ici c'est chez moi, tu as le droit de toucher ce que je t'autorise à toucher mais pas le reste (donc non tu ne vides pas mes tiroirs, non tu ne joues pas avec l'eau, non tu ne touches pas mes fraises ou mes flacons d'eugénol, non tu ne joues pas avec mon siège).

Si je sais que la carie est toute petite je commence sans eau (souvent l'aspiration est une source d'angoisse) sans anesthésie en comptant jusqu'à cinq, et bien sûr je préviens qu'il peut m'arrêter à tout moment si il a mal. 

Si l'enfant se fait en danger pendant le soin (bouge sa tête alors que la turbine tourne ou que j'essaie de l'anesthésier) j'arrête tout.

Parfois je ne mets qu'un pansement temporaire en sachant que ça ne le soulagera que très peu de temps et qu'il faudra tout recommencer.

Souvent le parent supplie l'enfant de "se laisser faire", ou menace d'en parler au père "tu vas voir ce qu'il va te faire". A ce moment qu'est-ce que je suis censée choisir ? Laisser l'enfant se prendre une raclée en rentrant chez lui ou faire un soin de force ? 

Je choisis que ce n'est pas mon problème.

Et là j'ai envie de dire à tout ceux qui pensent que nous sommes des bourreaux que ces parents le sont d'autant plus.  Non seulement je considère que c'est une forme de maltraitance de laisser un gamin de 4 ans avec autant de caries que de dents sans consulter ni se remettre en question, mais en plus ce sont eux qui me supplient de continuer. Qui me disent je le tiens si vous voulez. Qu'ils leur ouvrent la bouche quitte à se faire mordre. Qui sont en larmes de colère à côté de moi quand je dis que je ne peux rien faire de plus.

Pour moi c'est ça la bienveillance, savoir s'arrêter quand on ne peut plus rien espérer.

J'aime bien leur dire que ce soir moi je dormirais bien (ou pas vu que j'ai des enfants en bas âge à la maison) et que ce n'est plus mon souci.

Ici c'est chez moi je décide qui je peux soigner et si je ne peux pas soigner correctement je me réserve le droit d'arrêter.
Ce n'est pas à l'enfant de décider qu'il n'y a plus de carie. Je suis la seule à le savoir. Si l'éviction n'est pas complète le soin ne sera pas correct et la restauration ne va pas tenir et il devra revenir.

Il y a des patients dont j'ai relevé le siège en leur disant partez sans payer (quoique ça ne leur serait pas venu à l'idée de me régler la séance vu que je n'ai rien fait) au bout de 5 minutes.

Il y en a d'autres où j'ai mis 2 ans. Où j'ai commencé avec le petit qui ne parlait pas un mot de français donc qui ne comprenait pas un mot de ce que je disais allongé sur sa mère avec des pansements sur chaque dent. Pansements que je renouvelais réguliérement.
Et puis avec le temps j'ai appris à compter dans sa langue, à lui dire "douleur" dans sa langue. Où j'ai accepté de ne pas compter jusqu'à 5 mais jusqu'à 2 comme il me l'avait demandé.
Et puis un jour cet enfant n'avait plus de pansement en bouche mais que des soins réalisés comme je le voulais en ayant pris un temps fou certes mais avec une telle confiance des parents et de lui qu'il s'installait seul dès le début de la séance sur le fauteuil sans qu'on lui demande.




13 commentaires:

  1. Ah oui en effet, quelle évolution en 6 ans!
    ;)
    Beatrix

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    1. T'as vu 😉

      (Bon du coup ça ressemble plus à de la démission )

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    2. T'as vu 😉
      Du coup ça ressemble plus à de la démission.

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  2. Si la carie est "toute petite" et que vous pouvez y aller sans anesthésier, ça veut dire qu'elle est uniquement dans l'émail. Il ne faut donc pas fraiser et obturer mais tenter de la reminéraliser (vernis fluoré, sealants, etc).

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    1. On ne rémineralise pas une cavité déjà existante.
      C'est possible pour les lésions pré-carieuses (tâches blanches ou leucomes).
      Les vernis fluorés sont utilisés en prévention chez les patients à risques. Les sealants sont utilisés pour combler les sillons profonds des molaires définitives quand ils sont difficiles d'accès au brossage.

      Si il y a une cavité il faut éliminer le tissu lésé donc fraiser.

      D'ailleurs vu le nombre de reprises carieuses que j'ai constaté sur des dents porteuses de sealants je nettoie toujours avec un instrument très fin avant.

      Par ailleurs ce n'est déjà pas drôle de soigner un petit enfant je ne m'amuse pas à soigner/creuser des dents saines ...

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    2. Sauf que les atteintes carieuses amélaires ne sont quasiment jamais au stade de cavitation.

      Quant aux sealants et aux vernis fluorés, on peut les utiliser pour arrêter la progression de ce type d'atteintes carieuses (où il n'y a pas encore de cavité) :

      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27557916 et http://www.nationaloralhealthconference.com/docs/presentations/2007/0430/Margherita%20Fontana%20-%20Updating%20Recommendations%20for%20School%20Sealant%20Programs.pdf

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    3. Je pense que plutôt que de juger son travail sur l'interprétation d'une de ses phrases, on devrait se fier ses 6 ans d'études, son doctorat, son expérience professionnelle et son éthique personnelle pour juger de sa décision de fraiser ou non une carie…

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    4. C'est bien ça le problème dans le monde médical français : on émet la moindre petite critique, le moindre petit désagrément et on est tout de suite vu comme si on avait insulté leur famille sur 42 générations. A bas la confraternité, vive la critique raisonnable.

      J'ai pas dit que c'était Hannibal Lecter non plus, zut. J'ai juste attiré son attention sur un fait peu connu des chir dents français : il n'y a pas toujours d'indication à fraiser une carie. Et sachant que les caries amélaires ne sont quasiment jamais au stade de la cavitation, et que si la préparation ne nécessite pas d'anesthésie, c'est qu'elle est très peu profonde (dans l'émail ou dans la dentine très externe), eh bien on peu légitimement se poser la question.

      Tiens, un autre fait peu connu des chir dents français : il ne faut pas utiliser la sonde pour le diagnostic des caries. http://www.dental-tribune.com/articles/news/france/15346_detection_de_la_carie_dentaire_il_y_a-t-il_quelque_chose_de_nouveau.html

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    5. Merci Max ! <3

      Concernant le sondage j'avais lu l'article à sa parution. Effectivement ça entraîne la cavitation de certaines caries non cavitées.

      Concernant l'indication de fraiser ou non, si la carie est dans la dentine il y a déjà une cavité ...
      Les caries dont vous parlez ne sont pas décelables à la radio, seulement à la vue par cet aspect crayeux reconnaissable.
      Et encore une fois bien sûr que je ne fraise pas dans ces cas-là (et mes confrères non plus).
      Vous confondez carie amélaire et leucome pré-carieux ;)
      D'autant que chez un enfant (d'autant plus un moins de 6 ans) je fais assez simple je nettoie à la fraise carbure de tungstène (qui n'enlève que les tissus affectés donc mous). Si il n'y a pas de "trou" je ne fais rien. (D'ailleurs je ne vois pas ces enfants, en dessous de 6 ans si on vient me voir souvent c'est pour une douleur donc une carie plus profonde).

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  3. C'est amusant ce que vous dites, car mon fils a eu deux cavités avec abcès que nous avons très bien soigné sans le moindre fraisage mais par un apport massif en vitamines D (huile de foie de morue) et l'élimination des sucres raffinés, céréales et tous ses dérivés. L'abcès a guéri, la cavité est toujours là, mais elle a cessé d'évoluer et les tissus lésés sont devenus très durs.

    Les dentistes devraient étudier l'équilibre phosphore/calcium dans le sang et conseiller leurs clients sur comment prévenir les caries en corrigeant leur régime alimentaire plutôt que de détruire leur capital dentaire à coups de fraises. Les dents cariées peuvent guérir (je l'ai vu de mes yeux vus) comme les os peuvent se ressouder (le principe n'est d'ailleurs pas très différent).

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    1. Un abcès est le signe d'une infection massive de la dent.
      Autrement dit la dent est nécrosée et donc fichue si c'est une dent de lait. Avec un risque de propagation de cette infection au germe sous-jacent de la dent définitive.
      Quant à l'équilibre calcium et phosphate nous le connaissons ... l'équilibre alimentaire fait partie de la prévention avec l'hygiène pour éviter les caries. Mais ne guérit pas les infections.

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    2. Le commentaire en haut a à la fois raison et tort. Il est bien connu qu'un brossage et une hygiène alimentaire rigoureux (c'est-à-dire ne pas grignoter) peut arrêter les caries. Vous connaissez la notion de carie active/arrêtée ?

      Par contre évidemment le tissu lésé ne va pas repousser et le trou dans la dent ne va pas se refermer. Et la vitamine D n'a que peu de liens avec la carie, à ma connaissance. Et s'il y a un abcès, c'est que la pulpe est nécrosée et infectée, il faut donc bien évidemment dépulper sans quoi il y a un risque infectieux important.

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    3. Je suis en train de préparer un article concernant le régime paléo (et l'huile de foie de morue justement).
      A priori la vit D "aide" mais avec un brossage des dents adapté et un contrôle dentaire régulier.
      Bien sûr qu'on connaît tous le concept de carie arrêtée. Je me bats en permanence avec les orthodontistes qui veulent qu'on soigne des sillons colorés avant le début de l'appareillage.

      Pour le reste oui si il y a une infection la dent est arrivée à un stade irréversible de destruction.

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